重疾險有講究 並非是癌就會賠

2010年06月04日13:45  來源:《廣州日報》

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重疾險有講究 並非是癌就會賠
  隨著重疾險的普及,人們已經習慣在發生重大疾病時通過保險公司的賠償金來支付治療費用,特別是遭遇癌症這樣的疾病。不過,並非所有帶有癌症字樣的疾病都在重疾的理賠范圍內,重疾險對“重疾”的界定也有一定標准,消費者投保時應當看清條款約定。

  問:為什麼原位癌被列為免責范圍?

  讀者林小姐來電咨詢:我想購買一份重疾險,但是我查看了市場上一些重疾險產品條款,發現很多公司將原位癌列為責任免除范圍,原位癌不屬於癌症范疇嗎?

  它是否屬於重疾險的免賠責任范圍?

  答:原位癌屬於早期,不在惡性腫瘤保障范圍

  通常來說,重疾是指符合“三高一低”特征的疾病,即高發病率、高死亡率、高費用和低治愈率。

  中意人壽理賠專家蔡仁軍告訴記者,原位癌屬於非危及生命的惡性腫瘤。根據補償原則及同質風險的原理,部分保險公司將其列為責任免除范圍。專家表示,在女性疾病理賠實踐中,子宮的原位癌較多見。據介紹,子宮宮體壁由裡到外分四層:分別是黏膜層、黏膜下層、肌肉層和外膜層。子宮的原位癌就是癌細胞僅見於黏膜上皮層內,但尚未浸潤到黏膜下層,更沒有到達肌肉層。

  原位癌是癌的最早期,故又稱為0期癌,從原位癌到浸潤癌大概要5~10年的時間﹔原位癌偶爾可自行消退,通常不會危及生命,甚至沒有任何不適症狀﹔原位癌的治療也相對簡單,如子宮原位癌通常的治療方法是把子宮切除,而無需做化療。

  業內人士對記者表示,大部分公司的重疾險產品條款中均將原位癌列為除外責任,不予理賠。因為原位癌不符合癌症的特點,屬於癌症的最早期,易發易治,如果進行手術切除即可完全治愈,所以並不屬於普通重疾險中惡性腫瘤的保障范圍。

  部分產品可保障原位癌

  據記者了解,目前市場上已經有部分公司推出了涵蓋原位癌賠付責任的重疾險產品,消費者在投保時可以根據條款仔細鑒別。

  由於原位癌治療費用不會太高,因此這類重疾險在設定原位癌理賠金額時,通常是按照基本保額的10%~20%進行支付,如中意人壽的年年安康保障計劃,按基本保額的20%給付保險金(此項總金額不超過5萬元),給付后主險保險金額不變。信誠人壽此前推出的“醫本無憂”防癌保險計劃,也對原位癌提供提前賠付,如果投保人在癌症早期的原位癌階段被發現,則可以提前領取保障金額的10%用於癌症早期治療,如被確診為惡性腫瘤,則全部保障金額都用於投保人的治療。

  蔡仁軍表示,原位癌是極早期的癌症,一般沒有症狀,大多數是體檢時被發現。對於一個具體的理賠案例,到底是原位癌還是浸潤癌,需要由具有資質的醫院的病理醫生出具病理報告來証實。

  婦科原位癌的發病率比較高,如果女性需要更有針對性的重疾保障,可以在購買普通重疾險的基礎上,額外購買一份專門的女性重疾險或女性健康險。據了解,女性險產品一般都包括系統性紅斑狼瘡性腎炎、嚴重的類風濕性關節炎、婦科原位癌、骨質疏鬆症等女性疾病的保障。女性原位癌承保范圍一般會包括乳腺、子宮頸、子宮、卵巢等部位。
  18-19世紀工業化與德國社會保險制度的建立

  18-19世紀工業革命時期,大機器廣泛使用,雇工也大量增加,技術與設備的簡陋,加上資本家為了獲取最大利潤以強迫工人在有毒有害的環境中作業,致使工傷事故不斷發生。大量傷病使許多家庭陷入生存危機。社會矛盾也就隨之加深。因此,通過安撫受傷者及其家庭來化解這種公共風險,成為當時亟待解決的問題。1883年德國《疾病保險法》首先獲得通過。1884年,《工傷保險法》也獲得通過。至此,社會保障制度從濟貧、救助階段上升到保險階段。

  20世紀30年代世界性經濟危機與美國社會保障制度的建立

  1929-1934年爆發了歷史上最大的一次資本主義世界性經濟危機。嚴重摧毀了美國的經濟,也嚴重摧毀了許多美國家庭的消費。“失業,僅次於戰爭,是我們這一代蔓延最廣,噬蝕最深,最乘人不防而入的惡疾,是我們這個時代西方特有的社會弊病。”由於胡佛領導下的聯邦政府面對大蕭條無所作為,對各州的救援行動也沒有給予響應,美國許多家庭的生活狀況達到了崩潰的邊緣,最終導致了胡佛的下台。1933年羅斯福就任美國總統時,全國面臨著騷亂、暴動甚至革命的危險。

  羅斯福上台之初採取了兩條措施來應對大危機:一是舉辦公共工程﹔二是實施了一系列社會保障項目。羅斯福把整個聯邦政府都投入到救助的社會運動當中,舉辦了大量的公共工程,為成千上萬失業者提供了就業的機會,部分居民消費狀況有所改善。1933年5月,羅斯福簽署了“聯邦緊急救濟法”,並依據該法建立起第一個全國性救濟機構“聯邦緊急救濟署。”政府把緊急救濟的重點放在緊急救助項目,但是實際上涵蓋了失業救濟的所有方面。羅斯福政府的政策化解了公共性消費危機,打消了美國社會彌漫的悲觀失望情緒,成功恢復了人民對國家基本制度和經濟狀況的信心,阻止了危機的惡化和蔓延。但是,由於“聯邦緊急救濟法”僅只是一種臨時性急救措施,在舉辦的公共工程完結之后,大約400萬人又重新加入了失業的行列。這迫使羅斯福考慮更加長遠的措施,這些措施不僅要包括緊急時期的救助計劃,還要有防止危機再次發生時的基本消費保障計劃。

  1935年8月14日羅斯福簽署了《社會保障法》。該法為美國社會設置了兩道防線:繳費性的社會保險和公共援助。該法確立了老年保險(撫恤金)、需要幫助的老年人的公共援助、失業保險(補償金)、孤寡、殘障兒童和盲人的公共援助以及資助州和地方公共健康事業的聯邦項目。成立了聯邦社會保險署,管理全國社會保障事務。“新政”使美國基本上擺脫了經濟危機,挽救了美國的自由資本主義。

  二戰以后的社會危機與英國福利國家的形成

  發端於美國上世紀30年代的大蕭條嚴重打擊了英國的經濟,使英國經濟長時間陷入十分困難的境地。二戰爆發后不久,英國的經濟受到極大破壞,人民生活貧困,處境悲慘,而英國傳統的舊的濟貧制度已經不能滿足需要。1942年,英國根據著名的《貝弗裡奇報告》開始對社會保障制度重新建設。報告中確定了個人和家庭的最低消費支出需求,包括食品、衣物、燃料、照明、房租等。從1945年開始,英國政府又先后頒布《社會保險法》、《國民衛生保健服務法》、《家庭補助法》、《國民工傷保險法》、《國民救濟法》以及主管國民保險部門的《國民保險法》,加上其他有關政策法令,使英國成了社會保障法律最完備的國家。英國的保障制度包括人民生活的方方面面,形成了一個完整全面的、從搖籃到墳墓的國民保障體系。

  社會保障引致的公共風險

  社會保障是一個復雜的制度體系,一方面,它化解了公共性消費風險,避免了公共性消費危機對經濟、社會的沖擊,另一方面,它也引發了新的公共風險。一般而言,有三個方面,即道德風險、過度保障風險和剛性風險。

  斯蒂格裡茨在研究保險市場時發現了一個經典的例子:美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%,有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險,保費為保險標的15%。按常理,這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后,這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中,投保的學生由於不完全承擔自行車被盜的風險后果,因而採取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為,就是道德風險。

  政府通過強制性手段實施的社會保障能夠有效地避免逆向選擇,但不能有效地防范道德風險。隻要風險與利益存在不對稱關系,道德風險就不可避免。因此,道德風險存在於任何一種社會保障制度當中。

  過度保障風險

  20世紀70年代以來,西方工業化國家,特別是北歐福利國家逐漸出現了社會保障危機,一方面是這些國家的社會保障支出日益龐大,入不敷出﹔另一方面,這些福利國家的企業負擔愈益加重、成本提高、積累不足。社會保障支出過高,制度缺乏效率所導致的公共風險——經濟增長放緩、經濟脆弱性加大——已經有所擴散。因此,社會保障水平要量力而行。

  國內、國際文獻中關於社會保障水平問題的研究很多,例如,有學者(穆懷中,1998)根據老年人口、失業率等參數,運用道格拉斯生產函數提出了社會保障適度水平的測定模型,並依據此模型測定我國現階段社會保障支出佔GDP的上限為26.16%。要找到一個最優的社會保障水平也許難以做到,但關注一定時期社會保障的經濟承受能力卻是十分必要的。尤其是對我們這樣一個發展中大國來說,使社會保障水平保持在經濟承受能力的范圍之內,是經濟、社會可持續的前提條件。

  社會保障水平具有剛性,隻能調高不能調低,保障基線一旦上去,往回調往往引發巨大風險,這使得社會保障水平越來越高。如果起點過高,或者社會保障支出增長過快,超出政府財政的承受能力,一旦形成騎虎難下、進退維谷的態勢,財政風險、社會壓力、經濟衰退等公共風險就會接踵而至。倘若維持不斷增長的保障水平,就必須增加稅收,對經濟增長、就業產生負面影響,還有可能引發社會矛盾。但如果降低社會保障水平,其政治風險更大,嚴重時可能會造成政府更替。

  1978年的第二次石油危機嚴重沖擊了英國的經濟,而此時已經經過幾十年發展的社會保障制度又成了英國的一個沉重包袱。1979年,以撒切爾夫人為首的保守黨政府上台。撒切爾和保守黨政府試圖通過改革社會保障制度以擺脫經濟困境。從1979年開始,陸續削減了一系列福利開支,這樣的改革付出了沉重的代價,改革引起了工人的普遍反對,引發了罷工浪潮。撒切爾政府在負擔沉重的社會保障制度面前舉步維艱,該政府也在1990年的大選中失敗。

  (作者單位均為財政部財科所)

  劉尚希,男,1964年9月出生於湖南省桃江縣,現為財政部財政科學研究所副所長、研究員、博士生導師。國務院政府特殊津貼專家。作為改革開放后培養出來的新一代博士,注重經濟學研究的實踐性和本土性,從我國改革與發展的實踐出發,撰寫了一系列論著、論文、調研報告和政策建議,其內容涉及宏觀經濟、收入分配、公共風險、財政風險、公共財政、公共政策等方面。

  平衡需求功能。社會保障通常還被稱為調節經濟的“蓄水池”,具有非常有效的平衡需求的作用。當經濟衰退而失業增加時,由於失業給付和社會扶助,抑制了個人收入減少的趨勢,增加失去職業和生活困難的人們的購買力,從而具有刺激有效需求的作用,一定程度上促進了經濟復蘇﹔而當經濟高漲失業率下降時,社會保障支出相應縮減,社會保障基金規模因此增大,減緩了社會需求的急劇膨脹,最終又使社會的總需求與總供給達到平衡。

  縱觀世界各國,可以發現這樣一個有目共睹的現象,即凡是追求社會公平並想獲得和諧發展的國家,必定高度重視社會保障制度的建設﹔凡是社會保障制度健全、完備的國家,都可以說是和諧發展的國家。19世紀80年代在德國產生,就是為了化解當時尖銳對抗的勞資矛盾和緩和德國工人階級的反抗,迄今全世界已有170多個國家不同程度地建立了自己的社會保險制度。(劉尚希 張曉雲 王敏)

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(責任編輯:朱瑤)
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