保險公司14大理由拒賠 投保人應對有術

2010年06月12日09:03  來源:人民網-民富社區

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  通常保險公司在拒絕賠付保險金時,會找出一大堆理由來,其中很多是和客戶的行為相關的,在此我們列出了保險公司拒賠的14大理由,保險客戶可以逐項對照,將拒賠的可能性降到最低。真要覺得保險公司的拒賠理由不合理,還可以通過訴訟的方式,為自己討回公道。

  拒賠理由之一:未如實告知 

  案例:2003年11月30日,張紅(化名)與某壽險公司,簽訂了一份重大疾病定期保險合同,被保險人是王剛(化名,張紅的丈夫)。2007年12月9日,王剛被查出患有肝癌,后張紅要求保險公司理賠。保險公司則拒絕賠付保險金,同時決定終止保險合同,理由是張紅“過失未如實告知”。

  但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者,自己並不存在故意或過失。但在庭審時,保險公司則向法院提交了王剛向醫生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

  法官認為,張紅雖不是故意帶病投保,但她是可以知道被保險人長期身患疾病,主觀上是有過失的。最后,張紅向法院提出撤訴申請,法院同意這一申請。繳費五年之后,張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。

  分析:這樣的真實案例我們已經不是第一次聽說,在簽訂保險合同中,投保人未能履行必要的告知義務,以致引起糾紛,甚至導致無法獲得賠償。

  通常,消費者在購買壽險或健康險產品時,投保書上通常都有健康告知一欄,要求被保險人就自身健康狀況以及既往病史進行如實告知。根據《保險法》規定,投保人或被保險人故意或因過失未進行健康告知的,足以影響保險公司決定是否承保或者提高費率的,保險公司有權解除保險合同。而一旦出險,保險公司也多以“帶病投保且未如實告知”為由拒絕理賠。

  當然,隨著去年我國《新保險法》實施后,張紅將不會被拒賠。

  因為新保險法增加了一條“不可抗辯條款”(A16),具體表述為:

  “投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。

  前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅,且自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同﹔發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

  不少保險消費者有這樣的體會,投保的時候,在健康告知那一欄,代理人會讓自己全部打“否”,不論被保險人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發生了保險事故,保險公司就會從各大醫院去調取病歷,最后給一句“你當初沒有如實告知,我們不賠。”

  事實上,這樣對消費者是很不公平的。

  因為在投保時,大部分消費者是因為疏忽或過錯,沒有如實填寫健康史,甚至一部分還是保險代理人“教導”的,隻有很少量是故意隱瞞,或可以騙保。不論何種原因,保險公司在核保過程中,其實是有能力調查到投保方健康狀況的。但保險公司不做這個主動調查、核保的工作,只是按照投保方填寫的材料判斷。結果,發生事故后后,又說被保險人、投保人沒有如實告知,所以拒賠。

  為此,我國新保險法也是與國際接軌,新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實告知義務的履行上,保險公司必須先行詢問,也就是“詢問告知”原則,投保人沒有“主動告知”義務。一方面認定保險公司在接受投保、承保過后兩年內,如果發現當初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果兩年過去了,保險公司仍然沒發現情況,或是發現了情況但不與被保險方溝通,等到發生時候了再以此為理由拒賠,就不能成立了。

  對於長期人身保險合同項下的被保險人,這樣的利益保護機制意義重大。

  今后如果因為類似的原因被保險公司拒賠,消費者一定要心裡有數,自己具體到底是什麼情況,能否用這新保險法第十六條來反駁保險公司的拒賠理由。

  TIPS:另一方面,我們必須提醒消費者,如果投保人和被保險人秉著誠實信用的原則,“老老實實”地填寫健康告知書上的各類書面詢問(請讀者注意,投保方隻需要對保險公司的書面詢問做出回答),即便本身已經患有一些疾病,或是曾經患過一些疾病,也不一定帶來拒絕承保的結果,反而是對投保方將來正常理賠的一個有力保障。

  比如,“是否患有或曾患有肝炎”是各家保險公司投保單中都列明的一個常見問題。這個問題本應很清楚,很容易回答。但和前文案例中的張紅一樣,不少人可能不敢填“是”。為什麼?相信很多人都是一種懼怕心理——害怕對自己身體不健康情況的如實告知會引起保險公司的拒保,或者加費等對自己不利的結果。

  但這是一個認識上的誤區。事實上,按照投保書上的要求如實告知自己目前的身體健康,即便自己曾經或者現在有一些生病、吃藥的情況,也不一定會“買不到保險”或加費、拒保。反之,隱瞞一些重要事實,即便讓你按普通價格買到了保險,最后也得不到有效的保障。(記者 陳婷 邢力 張安立)
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(責任編輯:朱瑤)
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