揭開醫保卡背后的"灰色利益鏈"

王研 張欽 羅博

2010年11月03日13:16  來源:新華網

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  最近,一些群眾向記者反映濫用醫保卡的現象日益嚴重。為此,“新華視點”記者最近深入山東、雲南、寧夏等地調查,發現一些地方騙取、套取醫療保險基金的現象時有發生,手段不斷翻新。刷醫保卡購物、重復參保、農村合作醫療冒名報銷等做法,正侵蝕作為“救命錢”的醫保基金﹔同時監管環節也存在漏洞,令人擔憂。

  種種亂象侵蝕醫保卡

  藥店搖身變成便利店,刷醫保卡能購物,這一做法在一些城市已是“半公開的秘密”。

  記者在昆明市滇池路的雲南健之佳連鎖健康藥房某分店看到,這家藥店靠門口的店面放滿了化妝品、洗發水、食品、飲料、紙巾等日用品,裡面才是專門的藥品陳列架。店裡有兩個結賬台,靠門口的是現金結賬,靠裡的是醫保卡結賬,表面上似乎分得很清楚。但實際上,進入藥店的人可以用醫保卡購買任何物品。

  記者試著用醫保卡購買一個300多元的足浴盆,結果非常順利。盡管結賬台上方挂著的牌子寫明,不能用醫保卡購買其他物品,並寫著舉報電話,但店員和消費者都習以為常地刷著醫保卡。記者走訪發現,不僅健之佳藥店如此,昆明多家藥店都普遍存在這種情況。

  與刷醫保卡購物相比,重復參保現象也越來越多,侵佔了有限的公共醫保資源。今年以來,山東、雲南等地相繼曝光不法分子重復參加醫療保險的騙保事件,寧夏最近發生的病人合謀騙保案更引發人們深思。寧夏吳忠市公安局今年10月向檢察機關移交系列騙保案:16名患者在吳忠市參加城鎮居民醫療保險后,又編造虛假身份重復參加城鎮職工醫療保險。

  據吳忠市公安局經偵支隊支隊長顧梅玲透露,這些患者利用寧夏醫療保險未實現聯網的漏洞,將醫療費用通過城鎮職工醫療保險報銷后,又盜用真實發票的號碼,偽造與原發票明細項目、金額均不相符的假發票,再次通過城鎮居民醫療保險報銷騙保。16人共騙保64起,累計金額達到88萬余元。

  記者調查發現,目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述兩種情況外,還有分解住院人次、開大處方、“挂床住院”等多種方式。“新農合”資金也成為“唐僧肉”,一些農民利用熟人、親戚關系借用別人的醫保証件,然后偽造虛假醫療手續報銷。

  “灰色鏈條”折射監管漏洞

  來自衛生部的最新數據顯示,截至今年6月底,新型農村合作醫療已覆蓋8.33億人,城鎮醫保覆蓋人口3.9億人,基本醫療保障制度覆蓋率超過90%。一些業內人士擔心,當前醫保覆蓋面不斷擴大,監管機制卻沒有相應跟進完善,會導致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化,甚至“漂白”。

  昆明一家醫藥公司的職員告訴記者,藥店變身便利店的背后是一條延伸的利益鏈。藥店出售生活用品的利潤還是其次,主要是靠返利——銷量越大廠家以贈送貨品形式的“返利”就越多,藥店再把贈送的貨品拿出來賣,利潤非常可觀。一些消費者則樂於將個人賬戶資金變成實物,雙方都“贏”了,輸的是醫保資金。

  一些地方連續發生的騙保案件,折射出一條“代辦重復參保——代辦虛假發票、手續——騙保共同分成”的灰色利益鏈。在寧夏吳忠市,病人花錢就能“買”到其他城市的城鎮職工醫療保險,然后去買假發票、辦假手續重復報銷,並跟代辦者分成。顧梅玲說,結成“利益共同體”的病人身后,還有職業制假販假犯罪團伙。

  “令人擔憂的是,一些人把騙、套醫保資金視為正常。”國家行政管理學院公共管理部教授竹立家認為,騙、套醫保現象大量發生,暴露出社會保障領域誠信體系建設缺失,同時也表明一些地方醫保監管鬆緊失度。

  “騙保現象手段隱蔽,點多面廣,監管難度大。”雲南省醫療保險基金管理中心稽核部的工作人員說,“醫保卡變購物卡”的操作方式很隱蔽,藥店隻向消費者出示有物品目錄的小單供核對,然后就收走,消費者能夠帶走的小單上,卻籠統地寫著“中藥、中成藥”的名目和價格,職能部門取証很難,有的地方醫保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的執法手段還是靠現場檢查。

  一方面監管不到位,另一方面又存在“管得太死”。為防止騙保、開大處方造成醫保資金流失,濟南市出台新規,對城鎮職工支付醫療保險按總費用定額和人次定額“雙定額”考核,超支部分醫保統籌基金不予支付。醫院隻得把定額分解到科室后按月考核,超了定額就扣除科室及醫生收入。但這種做法導致定額一滿,科室就拒收醫保病人。

  曾被濟南市醫保辦聘為社會監督員的李壽溪說,有的科室為了不超定額,寧願空著床位也不收醫保病人,這很不公平。濟南某醫院院長助理坦言,以前的政策寬鬆導致醫保超支現象嚴重,政府無奈之下選擇了定額管理,但這種機械限定量的辦法卻導致“下有對策”,值得反思。

  治一治“騙保套保”頑疾

  “當務之急是建立醫療保險誠信監控機制。”竹立家教授說,如果醫療保險誠信監控體系比較完善,一旦騙保就會成為誠信污點,直至失去定點資質、醫保資格。因此,在醫保改革中,一方面要建立參保人誠信監控體系,另一方面要健全定點醫療機構污點檔案,增加違法成本。

  “醫療保險很有必要加強聯網信息化。”山東大學社會醫學與衛生事業管理研究所所長徐凌中教授說,各個種類的醫療保險基金沒有實現聯網,給了不法分子可乘之機。像城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險,分別由社保、衛生等部門分別管理,不但沒有實現信息共享,反而還出現重復建設。

  遏制騙保亂象,從近期看要加大監管力度,切斷利益鏈,改變視騙保為正常的“氣場”。從長遠看,則要繼續深化醫療體制改革。

  在調查採訪中,記者發現,一些病人騙保,也折射出醫保保障不足、政府承擔較少等問題。28歲的吳忠市民劉兵身患尿毒症,3次住院治療花光了家裡積蓄。無奈之下,他花1.35萬元從病友那裡“買”來一份城鎮職工醫療保險,通過重復報銷騙得5.6萬元,其中合伙的病友分得1.3萬元。被查處后,他無奈地說:“這樣做肯定不對,但我只是想活命。錢都用來治病了,我也沒有能力還錢了。”

  對此,徐凌中等專家表示,近年來我國醫保制度建設盡管力度很大,但保障水平仍然較低,如何進一步“提質擴面”,仍任重道遠。

(責任編輯:聶叢笑)
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