调查：医院“潜规则” 是否导致参保人多掏钱？

　　业内人士向记者报料:按规定药费占医院全年收入不得超过45%,超过部分要进行没收。这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人时,千方百计加入检查和诊疗项目,以降低药费占诊次费用的比例。也就是说,为了将药费控制在收入的45%以下,参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

　　广州市基本医疗普通门诊统筹从今年7月1日起施行,参保人从8月1日起正式享受待遇。新政下的医保基金运行5个月,情况基本平稳,普通门诊统筹平均报销83元/诊次,报销比例为43.2%,这一比例与政策出台时“大医院报销50%,社区医院报销65%”的预定尚有一定距离。

　　为什么报销比例偏低?为什么参保人个人还是要多掏腰包?近日,记者走访市内大小医院,调查发现:药费占医院全年收入不得超过45%,超过部分要进行没收,这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人时,千方百计加入检查和诊疗项目,以降低药费占诊次费用的比例。也就是说,为了将药费控制在收入的45%以下,参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

　　调查一 门诊定点医院到底会不会亏本?

　　医保普通门诊统筹待遇实施不久,就有医院反映,被市民选为普通门诊定点医院,今年可能面临亏损。

　　医院究竟亏不亏?据了解,医保经办机构与定点医疗机构年度清算普通门诊基本医疗费用的限额标准为:社区卫生机构和指定基层医疗机构400元/年·人；二、三级医疗机构600元/年·人。平均费用限额结算标准是对定点医疗机构在1个年度内,参保人门诊就医发生的基本医疗费用总额,除以全年参保人就医人次总数,确定的一个平均结算费用限额值。由此可知,普通门诊年度平均限额结算标准是在定点医疗机构就医的全部参保病人(含大病、小病)、全年门诊基本医疗费用总体平均的限额值,绝对不是每个参保病人的限额值!也就是说,并非需要每个病人全年诊次费用都必须达到400元或者600元,医保才能保本。

　　根据《广州市城区居民两周患病及就诊状况分析》、《我国医院门诊费用研究综述》等文献统计推算,广州市医保参保人平均就诊次数约为7.2次/元/年·人。

　　在门诊费用年度人均限额标准测算方面,参保人选择“一大一小”两家医院。通常,选择大小医院就医的比例约为7:3。因此,按卫生部门统计的普通门诊消费水平测算,参保人年度实际医疗消费总额约为大医院403元/年·人,小医院93元/年·人。

　　加上参保人到专科医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病和门诊特定项目的医疗费用不计算为普通门诊限额结算费用,因此,定点医院实际门诊费用将远小于限额结算标准600元/年·人和400元/年·人。也就是说,参保人实际消费的匡算与普通门诊年度平均费用结算标准相比,医院在理论上有197元-307元的利润空间,不可能因为被市民选为普通门诊定点医院就亏损。

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