广州市试行门诊统筹后,出现“1个月看12次门诊”、医生不愿开药等怪现象—— 

门诊统筹如何叫好又叫座

本报记者 邓圩

2010年03月04日08:33  来源:人民网-《人民日报》

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  “无论你以何种方式参加医保,门诊都可以报销。” 去年下半年起,广州普通门诊看病医保可以报销。

  按照国家医保政策“保大病”的设计,在多数地方,医保卡在普通门诊“没用”。广州门诊统筹的尝试意味着,参保人无论大病小病,无论住院还是门诊,只要看病就不用自己全掏钱。医保门诊统筹是件好事,但闸门打开后,却出现了门诊量激增、医生开药“很苛刻”的怪现象……

  ■ 健康人也来开药,有人1个月看12次门诊

  广东省中医二沙岛分院,正在看病的魏阿姨告诉记者,老伴长期慢性病,医疗费根本不够用,现在好了,普通门诊也可以报销药费,自己寻思着来帮老伴开点长期要用的药。“每个月省300多块,不少!”

  医院介绍,像魏阿姨这样的健康人来选点开药的还真是不少。

  “我们发现,在政策实施后,人均就诊最多者达12次之多,明显不符合患病规律。”广州市劳动局有关负责人说,少数参保人到医院就医时,在趋利心理的驱使下,要求医生多开药,直至用完统筹金最高支付限额300元/月。

  按照政策规定,普通门诊统筹金最高支付限额300元,当月有效,不滚存、不累计。广州一家三级医院有关负责人介绍,很多人一来就开足一个月300元的药物,还有病人想要用完300元的额度,所以帮亲友开药。

  社保部门表示,建立医疗保险制度遵循“大数法则”,即通过多数人的互助共济,化解少数参保人的疾病风险。但实际上不少参保人并不理解医保门诊统筹的“共济原则”,将其理解成人人都能每月报销300元。甚至有些天天开药的病人,在这儿开药,到那儿卖药,已经属于骗保行为,要进行严厉打击。    

  ■ 门诊统筹病人最终“自费多、报销少、处方受限”    

  不少参保人发现,“门诊统筹病人”的标签让自己享受到不公平待遇,最终看病是“自费多,报销少,处方受限”。

  “看门诊可以报销了,但医院就多开检查项目,多开自费药。我来看甲状腺,包括检查花了280多元,只报销了十几元。”在一家三甲医院,黎小姐也这样抱怨。

  不少医院对于门诊统筹病人的处方限制早已经是公开的秘密。甚至以往长期在医院简易门诊开药的慢性病病人也受到波及。

  “本来复诊想挂简易门诊开药就走,但后来听说简易门诊就得自费。”定期到医院简易门诊开药是患慢性病的广州市民杨伯长期的习惯。以前他每月只能报销门诊慢性病医保统筹100元,自己要花300多元。杨伯说,普通门诊每个月能报销300元的药费对自己帮助很大,但没想到医院现在规定简易门诊开药全部得自费,普通门诊医院限定只能开10天的药,还要排很久的队。

  医院的做法在社保部门的调查中得到证实:“部分医院为防止年终清算突破人均限额结算标准,存在设定每诊次处方限额、多开自费药品、少开目录范围内药品的现象。”更有医院张贴公告规定参保人每月处方记账统筹金支付50元或33元的限额。        

  ■ 3600元比600元,医院是否会亏?   

  造成这种怪现象的症结在哪里? 

  问题的焦点集中在医保机构对医院的报销额度:相对群众理解的每人每月最高可报销300元、每年3600元医疗费的医保新政,医保机构对医院的结算限额标准是每人每年400—600元。3600元比600元,最简明的解释就是:不可能所有的参保人都生病,不可能所有的病人都用足300元,这是一个概率。

  社保部门举例说,以一个三甲医院有1万人选择作为定点医院计,一年基金所给的钱就是600万元,“按照职工医保报销50%来计算,总的医疗消费就是1200万元。”按照国际通用的发病率和就诊率,参保人人均看病一年2.4次,三级医院人均门诊费每项150元/次,给医院每人每年600元的报销额度已经考虑了医院的盈利。

  但事实上,在广州荔湾区一家医院,火爆的门诊令医院负责人十分紧张,原因是不看病的人不来选点,选点的人中多数是病人。“这样,以不看病参保人员闲置的资源补贴使用频率高的参保人员的‘共济’,事实上难以做到。”在医院方面看来,对病人实行处方限额迫于无奈。

  对此,社保部门有不同看法:“一项制度应当看长期。只要医院做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费,在年度清算时,定点医院如果出现超支费用,统筹基金将给予适当补偿。”

  究竟如何补偿,不仅当地的医院在等待,其他一些准备开展门诊统筹的省市也在观望。因为这关系到门诊统筹既达到有效保障、又实现可持续共济的制度初衷。

(责任编辑:曹华)
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