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重疾險仍具高價值 看商業險如何巧妙補充醫保

2011年04月12日09:15         手機看新聞

  編者按:由於基本醫保報銷制度上存在一些限制條件,特別是如果罹患重疾,由於治療過程中需要使用大量的特效藥、進口藥、進口器材等,實際上個人承擔的比例還是比較高的。而商業重疾險恰恰是一個補充的保障工具,因為商業重疾險的賠付規則是“定額給付型”。

  2011年4月1日起,上海市城鎮職工基本醫療保險統籌基金的最高支付限額(簡稱“封頂線”)將從7萬元提高到28萬元,“封頂線”以上的醫療費用,仍可由地方附加醫療保險基金支付80%。

  這一新政策,對廣大參保人員而言,不啻為一個“特大利好”消息。那麼,在基本醫保“保障額度”如此大幅度提高之后,個人是否還有必要投保商業健康醫療類的保險?如何投保才能更巧妙地彌補社會基本醫保的不充足之處呢?

  商業重疾險仍具高價值

  此次醫保封頂線大幅提高之后,不少市民第一個反應是,既然醫保能夠提供的最高支付限額已經這麼高了,這個額度基本上已經能達到目前大多數重大疾病的治療費用水准,那麼個人是否不再需要投保商業重大疾病險?

  這個思路其實是比較片面的。

  因為我們知道,城鎮職工基本醫療保險可供參保者報銷的“資金池”,來源於參保職工所在單位繳納的保險費(即統籌部分),這個保費規模大約有多少呢?以2011年為例,上一年(2010年)上海職工社會平均工資3896元,因此2011年醫保最低繳費基數為其60%即2338元,如果實際工資高於2338元的,按照實際工資繳費。也就是說,2011年開始,城鎮職工所在單位每月最低需要為每位職工繳12%即281元納入醫保統籌基金,職工自己每月最低繳2%即47元計入個人賬戶。

  由於金額和繳費人數有限,基本醫保這個“資金池”是有限的,而且消耗的速度還不低。為了控制醫療費用的上漲過快和衛生資源浪費,我們的社會醫療保險報銷制度中,會採用一定的限制條件。

  我們不妨通過一個真實的案例來做個直觀的了解和分析。

  梁先生,30歲,上海某企業員工,有基本醫保。2010年11月,梁先生出現頭痛症狀,之后在醫院行CT檢查提示“左額葉圓形佔位病灶,38 mm x34mm”,遂行腦膠質瘤手術切除,兩天后病理報告確診“腦膠質瘤(俗稱腦癌)”。

  梁先生為治療上述疾病,先后住院三次,住院總費用86177元。最終,通過社保,共報銷到35703元,個人需自費50474元。

  為何會出現這樣的狀況,梁先生這次得大病,最終通過醫保實際才隻報銷到41%左右?

  首先,醫保統籌基金有一個醫保基本用藥目錄,在目錄內的藥品可由醫保報銷,但目錄外的藥品(通常為新藥、貴藥、特效藥等),不予支付,即自費藥品。本案中,梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥,該藥屬全自費藥,300多元一粒,梁先生一共用了90粒,單這一種藥就得自費29000多元﹔還有其他一些全自費藥共花費數百元。

  再者,醫保對目錄內甲、乙類藥品,以及部分診療項目,實行個人按一定比例共同償付醫療費用,即自負一定比例。這個比例在不同的費用項目中是不同的,如甲類藥自負10%,乙類藥自負20%,還有某些醫用材料、某些項目的治療費用、CT、MRI檢查費用均不是可以全額報銷的,由梁先生自行承擔。

  此外,醫保統籌基金對於自費診療項目是不予報銷的,梁先生治病過程中,發生醫療廢物集中處置費、病房空調費等,需個人全自費,此項800多元。

  而且,社會醫保通常都設有最低標准起付線,低於起付線以下的醫療費用全部由病人自費,超過起付線以上的費用由醫療保險機構償付,上海市在職人員每次住院治療的起付線是1500元。

  由此可見,醫保“封頂線”提高后,參保人員的保障額度顯然提高了很多,但由於醫保制度上存在這些限制性條件,一旦發生住院,參保人員需要自費承擔的金額還是不低的。特別是若罹患重疾,由於治療過程中需要使用大量的特效藥、進口藥、進口器材等,實際上自費部分的比例還是比較高的。

  而商業重疾險恰恰是一個補充的保障工具,因為商業重疾險的賠付規則,是“定額給付型”,也就是說,一旦被保險人確診為患上了保險合同中所約定的重大疾病,就可以向保險公司申請理賠金,與被保險人實際發生了多少醫療費用,沒有任何關系,不存在賠付條件上的限制。

  當然,相比社會醫保對任何疾病的普遍適用性(隻要住院發生醫療費用,就可按規定報銷),商業重疾險的核賠標准,也就是前面提到的“確診”條件,其實是比較嚴格的。隻能針對合同約定的病種進行賠付,而且每個病種的定義比較嚴格,有較多的限制條件。這一點,消費者在投保前要特別注意。

  報銷型醫療險得選“超社保型”

  也許還有讀者會問,那麼,費用報銷型的商業醫療險還有價值麼?

  以往,費用報銷型的商業住院醫療保險也是市場的熱點之一。但我們認為,隨著越來越多的人被納入社會基本醫療保險保障范圍內,包括嬰幼兒、少兒學生、自由職業者、沒有工作的普通居民、退休老人、外來人員等等,社會基本醫保正在朝“全覆蓋”的目標越靠越近。因此,費用報銷型的商業住院醫療險,價值的確有下降趨勢。

  因為,目前大多數醫療費用型保險,其承擔的補償責任,仍隻停留在社保規定的報銷范圍內。大部分醫療費用保險合同約定,實際醫療費用須在社保報銷范圍內才能報銷,若已從社保或 其他社會福利機構取得賠償,保險公司僅給付剩余部分。社保不能報銷的(如排除在社保用藥目錄外的進口藥、特效藥、特護病房等),商業保險同樣不能報銷。其作用僅在於對社保報銷后,需按比例自負的部分,以及住院起付線下部分進行賠償。社保不管的,這些商業保險也不管。

  但是我們也注意到,部分保險公司開始推出“超越社保范圍”的費用報銷型醫療險,這類產品倒是能夠彌補社保的不足。

  所謂“超越社保”,就是其報銷費不受醫保范圍限制,對於超出社保范圍的用藥和治療項目,也可以給予一定的費用補償。

  津貼型醫療險彌補收入損失

  還有一類商業醫療險產品,也可以彌補社保不能保障到的部分,那就是津貼型,或者補貼型醫療險。

  因為津貼型醫療險與被保險人到底花了多少住院費用無關,也不會去研究你所花的住院費用裡哪些是社保范圍內,哪些是社保范圍外的。隻要你購買了津貼型醫療險,隻要住院或者手術,就可以按照合同約定的每日住院津貼額,憑被保險人的住院、出院及診斷証明等材料到保險公司進行理賠,也不需要住院費用發票,隻要按照住院天數累積給付就可以了。當然,不能超過約定的給付總天數。這類產品實際上是對生病住院后損失的收入損失進行了補償。

  目前市場上,新近有一類熱點產品,就是高端醫療險,大部分產品保障范圍可達全亞洲,或者全球。對於治療地點、治療費用,限制性條件是較少的,保額也相當高,最高甚至一年可達上千萬元。當然,這類產品的價格也會比較高,一年保費大約需要一兩萬元。(來源:理財周刊)
 

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(責任編輯:張文葶(實習))

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