北京8月啟動醫保付費制度改革 六醫院病種付費--財經--人民網
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北京8月啟動醫保付費制度改革 六醫院病種付費

2011年07月21日08:17    來源:《新京報》     手機看新聞

  

去年11月27日,兒童醫院挂號處。本報資料圖片 李飛 攝



  從8月1日起,北京市將啟動醫保付費制度改革,開始按病種付費。昨日下午,北京市召開按病種付費啟動會議,6家醫院成為首批試點醫院,108個常見病組列入按病種付費項目。北京市也成為國內首個啟動醫保付費改革的城市。

  首批確定108種病組

  北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發介紹,按病種分組(DRGs)付費,指根據患者年齡、疾病診斷、合並症並發症、治療方式、病症嚴重程度以及療效等多種因素,將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者,分入若干病組,然后以定額付費方式結算醫保費用。

  目前臨床中約有2萬多種診斷,2000多種手術操作。北京市醫保付費改革將這些類別分出了650個病組。8月起首批將試點108個病組,其中包括了2003個疾病診斷和1873個手術項目,基本囊括了目前的常見病、多發病。

  覆蓋全市醫保人員

  此次醫保付費制度改革覆蓋北京市醫療參保人員。

  實行按病種分組(DRGs)付費后,參保人員就診流程不變,醫保報銷范圍不變,參保人員仍然按照現行的住院費用結算方式,持卡就醫、實時結算。

  6家醫院成為首批試點醫院,分別為:北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院。參保人員在這6家醫院看病時,支付醫療費按照病種付費。

  定額為上一年平均費用

  實施按病種付費后,每個病組都會確定一個定額標准。定額標准為上一年同一病組的社會平均醫療費用。即2010年北京市醫保定點三級醫院診治同一病種分組的醫保患者時,實際發生的符合醫保報銷的費用,以此確定該病種分組的定額支付標准。

  例如:108個病組中,“其他開顱術,伴重要合並症及伴隨病”,通過測算,確定的定額支付標准為54943元。

  超過定額個人無需支付

  參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的人員,按定額支付標准付費,費用由參保人員和醫保基金共同支付。

  參保人員需支付的費用包括:住院起付線以下費用、封頂線以上費用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負擔的費用。定額標准與參保人員支付費用的差額部分,由醫療保險基金支付,超過標准部分,將無需由患者負擔。

  自費費用不能高於上年水平

  張大發介紹,為防止增加參保人員負擔,試點醫院在108個病種組診療過程中,要嚴格控制使用自費藥品和自費診療項目(醫用耗材),自費比例不應高於試點醫院上年同期水平。如當年自費比例高於上年同期水平,超過部分,在年底結算時醫保基金將同比扣減。

  ■ 名詞解釋

  按病種分組(DRGs)付費,是一種打包付費制度,也是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。目前,美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區採用這種付費方式。按病種分組(DRGs)付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合並症並發症、治療方式、病症嚴重程度以及療效等多種因素,將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者,分入若干病組予以定額付費。

  ■ 背景 “醫保付費改革迫在眉睫”

  北京市人力資源和社會保障局副局長孫彥介紹,全市醫保基金支出過快增長。目前,醫保主要實行按項目付費,這種方式刺激了醫療消費,一些醫院出現了多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫療服務行為。醫療資源的浪費,醫療費用的不合理增長,也成為市民看病貴的重要原因之一。在這一背景下,醫保付費方式改革迫在眉睫。

  國務院和人社部已經出台了實行醫療保險付費方式改革的要求,提出要積極探索按病種付費、按人頭付費以及按總額預付,抑制醫療費用不合理上漲。北京市啟動醫保付費方式改革,實行按病種分組(DRGs)付費,也是落地政策。

  ■ 焦點解讀 患者醫院保險三方受益

  【參保人員】 費用負擔減輕

  市衛生局副局長鄧小虹介紹,實行按病種分組付費后,參保病人可減輕醫藥費負擔。

  一是,參保人員使用《藥品目錄》內的藥品,不再區分甲類藥品和乙類藥品,均按甲類藥品納入報銷范圍﹔使用醫保報銷范圍內的診療項目,也不再區分甲、乙類,均按甲類項目納入報銷范圍,個人不再承擔先行負擔部分。

  二是,患者實際治療費用低於定額標准的,參保人按實際發生的費用支付個人負擔的部分,不增加個人負擔。

  三是,按病種定額付費,實際醫療費用超過定額以上部分,患者個人不用負擔。

  【試點醫院】 診療更加規范

  市衛生局副局長鄧小虹介紹,醫院不得不轉變服務模式和管理理念,醫院有了加強內部管理,合理利用衛生資源的動力。可以減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務,克服“以藥養醫”帶來的弊端,控制醫療成本。

  【醫療保險】 醫保費用可控

  對於醫療保險來說,實行按病種付費,等於建立了醫保費用支出的約束機制,無論是醫院還是患者本身都不能過度醫療,這樣就能夠保持醫保費用適度增長,保障醫保基金安全,確保醫療保險制度平穩運行,可持續發展。

  ■ 聲音 社保部門要防止“質量換費用”

  人力資源和社會保障部副部長 胡曉義:在實施按病種付費時,人力社保部門要做好機制轉換。人力社保部門提高社保經辦機構和醫療機構的談判協商能力,控制診療成本。

  實施按病種付費之后,要從控制醫療環節的費用向提高醫療質量轉型。在控制費用的同時,完善監管考核機制,防止出現以降低醫療質量換取費用控制的現象。

  付費改革讓醫院“做減法”

  衛生部副部長 馬曉偉:我國醫療衛生體制改革已經進入深水區,隻能進不能退!醫保支付方式改革是我國醫改的重要環節,在北京市率先取得突破具有重要意義。

  醫改付費方式改革是大勢所趨,就是要倒逼著醫院控制診療費用,提高診療質量。以前醫院診療是向外使勁兒,努力做加法,故意制造過度醫療。付費方式改革,就是要讓醫院往裡使勁兒,努力做減法,最終控制診療成本、減輕人民的醫療負擔,提高醫療質量。

  A14-A15版採寫/記者 韓宇明
(責任編輯:賀霞)

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