專家建議醫療險弄清條款按需購 醫療理賠不用愁--財經--人民網
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專家建議醫療險弄清條款按需購 醫療理賠不用愁

2012年03月13日15:49    來源:《新民晚報》     手機看新聞

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  一年一度的“3·15”即將到來。據中國消費者權益保護協會新近發布的信息,金融保險類投訴中,消費者覺得醫療保險的理賠多有障礙。那麼,如何確保消費者的保險權益?保險理賠專家在此詳解“醫療險理賠”要點:在投保過程中做到如實告知、看清條款及按需購買,一旦出險,醫療險理賠過程將非常順利。

  如實告知合規投保 

  在健康險保險合同中通常都有規定,“不承保合同生效前的任何疾病或症狀”,這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。投保人購買醫療保險產品,向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫療保險拒賠的典型原因之一就是因為投保人、被保險人在投保過程中未盡到如實告知義務。

  例如,一位想要投保住院醫療險的消費者,每日有大量飲酒史,並且已經有肝臟的損害,如果投保時在投保單的“健康告知”中明確告知相關信息,那麼保險公司在核保時很可能將肝臟相關疾病排除在保障之外﹔但如果這位消費者隱瞞或忘記告知相關信息,那麼其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院,相關住院費用就很有可能會被保險公司拒賠。

  看清條款識別要點 

  也有一些客戶在收到保險公司的“拒賠通知”時才大呼:“我不知道這個病不在承保范圍內。”其實,避免這種理賠預期落差的重要一點,是在投保時仔細閱讀條款。選擇醫療保險這樣的健康險產品時,更要特別注意產品的特性和條款的具體約定。除了注意產品的保障范圍外,還要特別注意醫療保險在時間和額度上的具體條款,這些和出險時的理賠有非常重要的關系。

  ■疾病觀察期 也稱之為“等待期”。保險期間內,若被保險人在等待期內首次出現保險合同所列的疾病症狀或體征,或在等待期內被初次確診為患有保險合同所列的疾病,保險公司不承擔給付保險金的責任。對於一般的健康醫療保險,保險公司在承保時均設有一個觀察期。一般觀察期為3-6個月。

  ■住院間隔時間部分慢性疾病可能會導致客戶在一年內多次住院,通常客戶如果因同一原因間歇住院間隔時間不超過90天,將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金,並以保險金額為限。

  ■免賠額 保險公司一般都會對一些金額較低的醫療費用採用免賠的規定,低於該金額的醫療費用時不能獲得理賠的。這種讓投保人自擔小額風險的規定,讓保費可以更加低廉。

  認清理賠按需購買 

  理賠專家提醒消費者,醫療保險不一定是買得越多得到的賠償就越大。要認清所購買的商業醫療保險是定額給付性質,還是費用補償性質的。對於定額給付的醫療保險,保險公司按約定給付保險金,如“住院津貼”,若投保多份,則可以多重賠付﹔而費用補償類的醫療險產品,體現的是保險的“最大補償原則”,不能累計或多重賠付。客戶如有在第三方(如醫保、其他保險公司等)獲得的補償額,是需要在理賠中先行扣除的。

  同時,建議客戶根據自己的實際情況選擇保額。以目前的疾病醫療賠償來說,參加社會醫保的被保險人,由於比未參保的被保險人多了一重保障,風險相對較低,所能獲得的賠付比例相對較高。從這個角度看,建議未參加醫保的消費者投保醫療保險的額度相應調高。(談瓔 趙瑩)
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(責任編輯:張文婷)

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