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政企共推大病商保 商业险企“群雄逐鹿”

于小龙 财经国家周刊

2012年09月03日15:56         手机看新闻

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近日,国务院医改办将会同有关部委正式对外公布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(下称“意见”),根据该文件,政府主导、专业运作的大病医保制度将得以建立。国务院医改办负责人表示,利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制,有利于促进提高基本医保的经办效率。

  大病医保的蓝刚刚绘出,便引发了商业保险公司“群雄逐鹿”。

  近日,国务院医改办将会同有关部委正式对外公布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(下称“意见”),根据该文件,政府主导、专业运作的大病医保制度将得以建立。

  大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担。

  此前,商业保险机构参与医保经办的试点工作,在该文件中也得到了肯定,并鼓励在全国更大范围内推广。

  商业保险公司似乎成为此次政策调整的最大受益者。一些媒体评论,继鼓励和引导社会资本办医后,政府主导与市场机制相结合的模式再次出现在新医改的进程中。

  为此,国务院医改办相关负责人对《财经国家周刊》记者表示,此次政策调整意在进一步放大保障效用,解决因病致贫、因病返贫的问题,有利于健全多层次医疗保障体系,促进政府主导与市场机制作用相结合。

  然而,嗅觉灵敏的商业保险公司却从中发现了商机。就在政策公布前夕的8月24日,各大商业保险公司齐聚青海,共商“大计”。

  相关参会保险机构负责人表示,医保开启商业经办大门,意味着下一步商业保险将在医保领域打开市场。

  就在保险公司的商业大佬们相聚甚欢之时,卫生部的专家却前来“砸场”——卫生经济发展研究中心主任张振忠在会议上发出了不同的声音。

  改革向纵深发展

  历经三年多的艰苦努力,“新医改”已经实现了医保的全面覆盖,建立起了世界上最大的医疗保障体系。并且,从2010年起,各地区纷纷出台《关于进一步提高农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》,医保大病补充保险或大病救助机制开始加快建立。

  下一步,医保将在完成全面覆盖的基础上,向改革纵深发展。

  国务院医改办负责人表示,目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低,制度还不够健全,比较突出的问题是,人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重,存在“一人得大病,全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时,基本医保基金存有不少结余,累计结余规模较大。

  以率先实施儿童先天性心脏病免费治疗、搭建大病救助机制的湖南省为例:通过近三年来新农合的实践经验,湖南省新农合年资金规模有100亿元,累计年结余约20%。从资金使用效率上看,一方面,大量医保基金沉睡在经办部门难以发挥作用;另一方面,由于医保原有制度设计原因,医保实际报销比例仅有医疗总费用的47%,诸多自费项目、药品难以报销。医保重点保大病的制度初衷大打折扣。

  除资金外,部分医保经办部门的效率也面临考验。

  湖南省有关部门向记者介绍,尽管目前大病救助机制已经开始运行,但是,由于经办人员数量较少,专业水平有限,在疾病认定、费用审核、结算上都难以满足现实需要,经常会出现医院难以回款、患者排队等待审核、不能及时就医的情况,而实现大病出院的实时结算更是“不可能完成的任务”。

  仅2011年,湖南省4家儿童先天性心脏病定点治疗医院的垫付资金就超过1500万元,按要求5日内回款的寥寥无几,大部分资金由于审核的迟滞,回款时间超过1个月,更有甚者甚至3个月依然未能审核完毕。湖北省卫生厅农卫处副处长易新娥告诉《财经国家周刊》记者,在一站式审批服务模式推行之前,审核体系的确比较繁琐。从村、乡、县层层开具证明材料,再到民政局、财政局、农合办层层审核审批,拨付资金,最后还经过财务、医院的审核。一个流程走下来要盖4个章、签5次字,最短历时也要1个月的时间。

  大量的患者被低效的流程挡在了大病保障之外。大量的人工审批、审核既不能有效保证信息的真实性,又不能保证审核的专业性,同时耗费了大量的管理成本。

  东南财经大学教授张晓向《财经国家周刊》记者介绍,目前新农合的管理费用约占到整个基金总额的10%以上。尽管管理费不能从基金中计提,但对于新农合整个机制来讲,过高的运行成本和低效的管理无疑是亟待解决的问题。

(责任编辑:朱瑶、贺霞)
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