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京人社局回应医保额度超标 将取消医院年终奖励

2012年10月10日09:17    来源:新京报     手机看新闻

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2011年7月开始,北京市在朝阳、友谊、同仁和积水潭医院进行总额预付试点,4家医院2011年医保费用增长14%,明显低于全市三级医院平均28%的增长幅度。如果参保人员遇有推诿病人的情况出现,可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。

  2009年10月23日,首钢医院,市民用社保卡就医。当天启动社保卡试点。本报记者 浦峰 摄

  “北京很多医院的医保额度快用完了,想用医保看病的患者要遭殃了。”近日,一则医院人士的“吐槽”微博,引发网友热议。此前,河北保定等地实行该制度时,曾出现病人投诉一些医院因担心“花钱超标”,推诿病人的现象。市人力社保局回应,医保总额预付不会影响到市民个人的就医和医疗待遇,超出部分医院也能报销;患者遇医院和医生推诿情况,可拨打96102进行投诉。新京报记者 温薷

  【医院】

  年底面临“花钱超标”

  多家医院称今年医保额度可能花超

  市民刘先生长期到北京一家中医医院就诊,通常医生会为他开5次按摩,但最近他被医生告知,由于医保额度即将“超标”,只能开出一次按摩。

  事实上不止这一家医院。记者昨天发现,随着年底的临近,多家医院已面临医保“花钱超标”的问题。

  北京公立医院改革试点方案中,提出了建立医保资金总额预付制,以提高医保基金使用效率。按照该制度,医保基金每年根据医院上一年发生的实际费用为基础,适当考虑增长因素,确定每个医院的医保定额年度指标。超过年度定额的费用,由医保基金和医院按比例分担。

  2011年7月开始,北京市在朝阳、友谊、同仁和积水潭医院进行总额预付试点,4家医院2011年医保费用增长14%,明显低于全市三级医院平均28%的增长幅度。今年,北京将试点范围扩大至33家,包括北京市属医院、部队医院以及区(县)的二级医院。

  同仁医院是去年启动总额预付的,到年底超额幅度约4.3%。据医院相关负责人估计,今年可能还会继续超额,因为上半年该院已经用去了全年计划额度的47%左右,下半年的工作量一般会增加。

  友谊医院截至7月31日,用去全年计划额度的56%,也面临“超标”压力。

  一家二级医院医生透露,今年医保基金为该医院设定的“额度”是2亿元。继去年该医院“超标”后,今年医院要求各科室对医保花费实行严格的控制,但从目前来看,钱似乎还是不太够花。

  记者了解到,像友谊、同仁医院今年的总额预算计划额度,比去年增加的幅度是10%。但是,2011年全市三级综合医院医保费用的平均增长幅度是28%。

  【医生】

  少做检查减少病人

  如果科室额度超标会扣医生奖金

  昨天,一家二级医院的医生何平(化名)告诉记者,在面临“花钱超标”时,遇到病情复杂、花费较多的病人,医生会比较慎重,因为这关系到自己的奖金。

  目前,北京33家二三级医院已实行医保总额预付制,也就是“领取”了一个医保基金的支付额度。多家医院对于“花钱”的管控方法是,按照各个科室的特点,将这个额度分解到每个科室。

  “比如急诊工作具有不确定性,额度就会大一些宽松一些;但一些专科病房、门诊的额度都卡得很严。”何平说,如果哪个科室超标了,会扣除该科室医生的奖金。

  事实上,相关政府部门为防止医院因此而推诿病人,也陆续出台办法。在北京公立医院改革方案中,明确写入了“防止推诿病人”;在市医管局为市属医院制定的绩效考核指标中,占比最高的便是患者满意度。

  “我们也有一定对策。”何平表示,对于一些该做CT的患者,医生只让他们照胸片,花费就会便宜些。“哪些病该做怎样的检查,医学上并没有定规,医生有一定自行把握的空间。”

  有些病房会采取减缓病人周转量的办法控制费用。比如,尽量延长病人住院的时间,让病房一直“满员”,从而减少收治病人的数量。

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  总额预付制

  “总额预付制”,是由医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,按此费用标准向医院预付定额的医疗费,如果实际发生费用超支,超支部分由医院承担。这项制度为欧美各国和我国台湾地区所采用,对控制医疗费用有良好效果。

  ■ 部门回应

  花超部分医保基金可分担

  市人力社保局表示,超标医院年终考核奖励将“泡汤”

  昨天,北京市人力社保局回应称,医疗保险的总额管理是医保基金的一种管理手段,管理的对象是医疗机构,而不是医保病人,因此不涉及医疗费用结算方式的调整。相关负责人解释称,医保总额预付不会影响到市民个人的就医和医疗待遇。

  如果医院用光了管理指标,发生的超过总额管理指标的部分,医保基金仍给予支付。但对于超指标医疗机构,会加强监管,年终不予考核奖励。

  同时,为了避免医疗机构为实现管理成效,简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象,市人力社保局制定了一套综合管理考核指标。如果参保人员遇有推诿病人的情况出现,可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。若发现医疗机构推诿病人的情况,将会对医疗机构做进一步处罚。

  此外,记者从部分医院了解到,针对33家实行总额预付制的医院,虽然规定了超比例部分由医保基金和试点医院按一定比例分担,但实际上医院承担的比例也比较小,并不会影响到医院的经营。如果超额幅度在10%以内,医院“自掏腰包”的比例仅为超额部分的8%;超额10%以上,医院支付超额部分的15%。

  在9月1日举行的北京公立医院改革实践高峰研讨会上,市人力社保局副巡视员蒋继元透露,北京市正在对总额预付的付费方式进行完善和细化,探索预算管理弹性结算,避免由于付费方式改革产生的负面影响。

  如果参保人员遇有推诿病人的情况出现,可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。若发现医疗机构推诿病人的情况,将会对医疗机构做进一步处罚。

  (原标题:人社局回应医保额度超标)

(责任编辑:值班编辑、李海霞)
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