中國保險行業協會11月10日發布了商業醫療保險示范條款和商業健康保險藥品保障推薦清單（第一版），推動商業健康保險更好服務國家戰略和民生保障。

上述示范條款和推薦清單包括《一般商業醫療保險（短期）示范條款》《一般商業醫療保險（長期）示范條款》《城市定制型商業醫療保險示范條款》和《商業健康保險藥品保障推薦清單（第一版）》，均為示范性參考文本，不具有強制性。

保險業協會相關負責人表示，目前，各公司條款表述差異較大，免責條款、理賠材料等內容要求各異，研究制定醫療險示范條款有助於提升規范化、標准化、通俗化水平。為將更多創新藥納入保障范圍、更好管控風險、提升經營可持續性，需制定符合行業實際、契合商保經營規律的商保藥品推薦清單。

據介紹，醫療險示范條款統一了醫療機構類型表述及“免賠額”“合理且必要”等24個常用釋義﹔對保險責任、賠付標准等關鍵內容作規范表述﹔規范了責任免除及重點提示內容，統一理賠材料、時限等服務標准﹔推動保險公司對符合條件的突發急危重病患者緊急就醫，在條款保障區域內可適度放寬約定醫療機構范圍限制。

商保藥品推薦清單作為醫療險示范條款的重要組成部分，適用於院外特定藥械責任，與短期、長期兩款一般商業醫療保險示范條款配套使用。

經多輪征求意見，此次首批遴選了58款推薦藥械，適應症覆蓋肺癌、肝癌、血液腫瘤等我國高發惡性腫瘤，也包括神經母細胞瘤等被納入國家罕見病目錄的腫瘤。其中，1類創新藥25款、2類改良型新藥2款，合計佔比近半數﹔基本醫保目錄外自費藥32款。保險行業將根據藥品創新進展、臨床應用變化等因素及時評估，適時動態調整，將更多市場需求大、臨床價值高的藥品合理納入推薦清單。（記者張千千）