马政：精准医疗时代与保险业的机遇

我比较局限于医疗行业，“精准医疗”出于英文Precision Medicine。这到底是一个什么东西？现在国外怎么样？现在这个东西已经到达我们身边，大家现在只听到一些词，没有感到影响到我，但是可能最快两三年、三五年之内就会对我们整个医疗行业有一个非常颠覆性的影响。

首先我会介绍一下精准医疗时代的到来；花一点时间谈一下它背后的科学，帮助大家了解为什么精准医疗会对我们将来的生活有巨大的影响，而不只是一点点影响，不是多加了一个检测、多加了一个方法而已，是一个巨大影响；然后引申出颠覆性的影响；谈一下美国保险公司的情况，探讨一下对中国保险业有哪些机遇？

精准医疗医疗时代的到来是今年年初1月20号美国奥巴马总统宣布启动精准医疗计划，并且当场要求国会拨款2.13亿美金，开展一些具体的计划，比如百万人的基因组数据库就开始做了，不是讨论一个概念而已。马上我们国家今年2月份习总也说做精准医疗，要求科技部制定出计划，科技部3月份就说到2030年之前要投600亿，比美国多。之后相关大的医疗单位一个接一个誓师大会、请专家。后来发现觉得具体计划还需要一步一步落实。

美国NCI最简单的定义，即将个体疾病的遗传学信息用于指导其诊断及治疗的医学。关键是遗传基因，以前这方面用的非常少，只是临床、你的病史，现在是用遗传基因。遗传基因有多重要？为什么会是颠覆性的？

目标：“delivers right treatment to right person at right time”。

有几个相关的词汇：Precision

Medicine，在概念性上和之前几个概念非常有相关性，比如个性化医疗，以病人为中心的医疗，以及循证医疗，实际上都是一步一步的，但是我们到了今天的精准医疗，可能就是一个革命性的东西。后面大家会了解更清楚。

现在谈一点点遗传学、基因组学基本概念。

两个基本概念基因组学和遗传学两个发音相近，这两个区别，遗传学有半个多世纪，只要发现有基因以后，遗传学一直有。基因组学是最近的，我们发现我们可以把人类整个DNA基本上测序之后，作为一个整体来研究它与疾病和健康的关系，这叫基因组学。尤其看一些英文的报道，如果不是很专业的话不太区分这两个词，但这两个词不太一样。

DNA(脱氧核糖核酸)，1956年美国两位科学家首次发现了基因载体DNA的双螺旋的结构，因此后来获得诺贝尔奖。这个结构相当于双轨铁路一样，双轨中间有枕木，我们人类基因组的信息在哪里？在枕木上。就是一条枕木就是一个编码。计算机的语言是0、1，我们遗传语言是A、C、T、G，它的枕木每一个枕木是一个碱基，有四种碱基，A、C、T、G。所以枕木就是四种，换来换去。但是这个枕木很长。我刚才算了一下，如果从北京到广州两千多公里，1公里大概两个枕木，这样从北京到广州将近400个枕木，人类总长是它的800倍，每一个人是31亿条枕木，就是四个ACTG的组合。直到2000年，即15年前的大概6月份，人类才第一次把全基因组完全测序成功，几乎全基因组测序了，花了1、2亿美金，当时克林顿总统评论：“我们今天终于学到了上帝造人的语言”，在科学界说：“可能超过了人类上月球的高度”。打开一个基因组，人类所有健康秘密都在里面。这对科学界在2000年是一个巨大的里程碑。

但是后来它的发展不像大家想象的那么快，好像一层一层饱和在慢慢打开，不是看到密码以后马上就知道怎么样，后来我们做了很多工作，生物信息天天做这个事情，每个人都有31亿个信息，后来发现98%可能不直接参与蛋白，只有2%。再想铁轨的例子，北京到广州中间如果是我们基因的话，并不是整个铁轨上都有你的遗传信息，只有中间一些站是你的遗传信息，98%没有发现它后天和我们蛋白基因组相关，只有2%相关。后来发现98%也不是没有相关的，控制了在复制过程中管理的过程，所以看到的是2%。大概人体有2万个基因，基因在上面不是一个一个挨着排着，北京到广州中间有两千个站，中间有几百到几千个枕木，中间还有很多空地，这个站是对你后天有影响的。

基因突变，到底是什么意思？突变是生长细胞分裂过程中产生的错误，如果这个错误是在98%里的可能还好，不直接，如果是在2%里的，各种各样跟基因有关的就出问题了。可能影响它的环境因素是很重要的因素，不管是先天的基因还是后天的环境因素。

病毒感染，病毒很小，能够进入到你的细胞核，能够影响到你的DNA，如果用的好的话，就是现在说的基因疗法，基因疗法是它其中的一部分，发现某些人基因是先天性有些缺陷之后，用一种病毒很小、做得很好，做上去之后补上了，缺一点补上了，坏一点给换上了，这是基因疗法。但平常大部分是负面的，生了病就是病毒感染。

基因突变是DNA序列的一个改变，各种各样的改变，有缺的、有多的，本来应该是C变成了A，还有其他不同方面都可能在你基因信息上会有改变，由此引起基因突变。

大家想象一下北京到广州整个基因信息上面有A、T、C、G四种不断调换，而且中间会有一个站、一个站，就是你的基因。基因是先天的，应该说没有病毒感染就是不变的。基因不变，中国人讲的命盘不变，但后面还有运，就是转录过程中还会有错误。从北京到广州，号码一样，但在复制过程中可能出现错误。在复制完之后的基因就可能有变化。复制时出现的问题是蛋白，蛋白就是头发、骨骼、肌肉所有组成的最基本部分，如果最基础的基因信息有变化会影响蛋白，中间转录过程中出现问题，不管是环境因素还是什么因素，也会影响蛋白。蛋白之后就是表现形式，有的人长高点、有的人长矮点，有的人胖点、瘦点，黑点、白点。

近年来还有表观遗传学(Epigenetics)，这是很重要的学科。是不是我从出生以后，基因信息这辈子就定了？不一定，后天影响是非常大的。比如研究双胞胎，就是完全一样的双胞胎，发现他们先天的基因是一模一样的，但后天会非常不一样，不管是疾病还是各方面，很不一样，就是说后天有很多因素。Epigenetics是先天有一部分，后天可能影响你在转录甚至基因本身有很多因素也影响，后天环境或用药等。

为什么现在讲精准医疗？人类整个基因组全测序完成了，15年之后，中国、美国同时宣布精准医疗。一方面很主要的原因是生物信息的数据已经积累到一定程度，而且在实际临床中，尤其在美国临床实际过程中已经有很多很多这样的例子了，还不只是停留在理论上或实验室里，有很多实际的例子。还有一个很重要的原因就是成本，每一次全基因测序成本在15年前是1亿美金，只有国家才能做这个事情。

如图，这条线是摩尔定律，它的发展，成本总要下降，2007、2008年大幅度下降，比摩尔定律预测下降的还要快。到现在少于1000美金就可以做基因组的全测序。市面上基因测序几十元、几百元，只是几个基因点测序，不是全基因组的测序。全基因组的测序少于1000美金，半个小时。如果五年之后、十年之后呢，可能在家里就测了，这不是天方夜谭。15年前是一个巨大的工程。

精准医疗将颠覆医疗行业。

传统医疗无外乎有三个方面：预防、诊断治疗、康复，还有新药研发。

预防，就把基因组信息放进去，就可以早期预防；诊断和治疗，把基因组放进去，治疗更加准确；疾病预防，最有名的例子就是美国演员安吉丽娜?朱莉，她有两个基因突变，BRCA1&BRCA2，这是她家族史的基因突变。她家里有基因携带者，她的母亲50多岁节死于乳腺癌，测了以后发现她也是携带者，她发现乳腺癌的机率很高。所以她决定去做手术，把两边乳房去掉。过了两年以后她发现卵巢癌对她也是巨大的威胁，她就把卵巢也割掉了。这个案例非常有名，这是一个预防的概念。到现在为止，只有极少数非常清楚一两个基因点引起或大大增加某个疾病的发生率，跟后天有关系，比如因为你的先天的基因，有了基因特点之后，有些人后天不去喝牛奶，就容易打嗝，不消化等。

诊断治疗现在是做得最多的，因为这是现在最需要的。现在从美国来讲，第一目标是肿瘤，为什么是肿瘤？认为肿瘤是一个全基因组的病。细胞在分裂、生长过程中止不住了，就像开车一样撞墙了，你一踩油门往前走，一踩刹车停了，大家基因里有复制、有凋亡的，基因如果出现问题的时候，就猛长，不停，或者有其他各种各样的奇怪变化。最后肿瘤不是死于肿瘤本身，它太大了，把人体功能全都打乱了。所以基因组精准医疗是有可能把肿瘤治愈的，现在提出“有可能”，以前觉得“不可能”。就像几十年前艾滋病，以前艾滋病就是死，现在也不是很可怕的事情了，若干年后肿瘤也不是很可怕的事情了。

到现在为止FDA批准了近10个基因靶向抗癌药物：

Iressa，最小是以微小细胞肺癌，它使肿瘤缩小了，但是延长美国人得肺癌的生存。后来发现怎么在亚洲人身上很好，后来美国这个药甚至被召回了，开始觉得有效，肿瘤缩小了，但是这些人该死还是死，没有延长生命，没有用。但在亚洲市场非常好，确实延长了寿命。为什么？后来大家研究发现，亚洲人的肺癌里面这种突变比较多，EGFR突变比较多。我们以前说人种之间药效不一样，可能就是反映亚洲人和白种人之间基因不一样，所以在亚洲人中这种基因突变的人比较多，拿过来发现有效，其实并不是亚洲人和白人的区别，而是有这个突变和没这个突变的区别。所以现在标准的是想用Iressa吗，先看有没有EGRF突变，有这个突变就有效，没有这个突变就没有用。

Herceptin，HER2突变，乳腺癌。有这个突变就能用这个药，没有这个突变就不能用这个药。现在在研发过程中有上百个这种类似的药做临床试验。

可能不远的将来，我们对肿瘤的分类已经不是说是乳腺癌还是肝癌，已经不是这么治了，而是你是什么基因突变癌，你哪怕是不同器官上的癌，但如果有同样的基因突变，我应该用同样的药，是这样一个概念。等于疾病分类完全不一样了。

药物基因组学，通过基因一些标记物，可以对药效个体的差别、副作用的个体差别、最佳剂量、药物作用机理。以及“老药新用”，比如高血压的药有好几十种，也不知道哪个好，先试试，不行的话给你两个药，两个药不行再给你第三个药，但对于老病号可能四五个药，血压下去了，但是肯定对器官产生很大的影响。所谓“老药新用”就是重新把这些药拿过来筛选一遍，我们可以把老药拿过来，根据对不同基因特点的人，不光是药，营养品、食品、环境都是这样的，大家都是同样的环境，为什么有人生病，有人就不生病，这是一个交互作用，先天是一样的，但后天交互。

精准医疗颠覆的特点是完全颠覆以前传统概念把病人当做一个平均的效果，只要血压到了150，都给你某种药，或血糖到了什么程度，都给你某种药，只看平均效果。以后就变成个体化的医疗，根据每个人的特点。

美国保险公司投保政策。

因为这个行业变化很快，2013年一项调查显示，但是2014年报告的。

问题与挑战，觉得靶向药物价格昂贵，还需要更多药物经济学数据论证其价值。国外保险公司都要用药物经济学数据来论证其价值。因为发展太快，现在很多领域还没有形成一个医疗行业的共识，所以保险公司认为这是一个风险。

但保险公司的政策确实有很大差异，如安吉丽娜?朱莉有名人效应，但2013年之前并不是所有公司都保，有的是条件性保，有的就是不保，因为太贵了，整个妇女只有1%-2%有这样的基因，有家族史风险就高，再让你测，有的是这种条件性。

1996年有一个美国法律说不能用基因信息来歧视被保险人，基因不好就提价，基因好就降价，在美国这是违法的。

中国保险业机遇。

规模很小；无法干预医院，在美国，保险公司是非常强势的，健康保险公司是所有医疗行业的龙头，制药行业要求着它，医院医生要求着它，病人也要买健康保险，它是规范所有医疗行业的龙头；弱势地位。

缺乏与药厂议价优势。现在有买保险送基因检测，是否有滥用问题，很快我们国家会有这样的立法，所以不能歧视。

一些大的保险公司想自己建医院，进行一个闭环。首先我们要瞄准一些现在体制内的，比如大的医院的盲区，如慢病管理、心脏术后康复，与一些一、二级医院、社区医院合作。如果有钱去做，建一个医院时间很长，如果建一个体系，向一个重资产和轻资产的区别，建医院是重资产，如果是一个体系可能就是轻资产的策略。

建立“精准医疗中国大脑”，针对中国国情，这里面各种各样的数据，还有很重要的一点是算法，大数据就是一个金矿，但金矿给你有用吗？对你来说金戒指、金项链有用，这个东西对你有用才有用。我们需要很多算法，然后这个数据库要不断能够更新，不是一成不变的。

上海交大和耶鲁大学联合生物统计中心，去年刚成立，结合两方面资源优势进行很多教学、学术、咨询与合作，转化医学、精准医疗、医疗大数据都是我们的范围。

耶鲁有很多大的专家，比如奥巴马总统精准医疗的专家委员会，两个共同主席其中之一就是耶鲁大学遗传学系主任；另外一位是美国的一位教授，“老人计划”和“穷人计划”，制定很多行业标准，其他都跟着走，所有医院都要接受这个，不接受的话医院就很难生存，每年把这个数据要汇总到耶鲁大学，由这位该受去负责分析，我们这边有一百多个人的团队常年做医院的评估，做医生的评估，做医疗规范的评估。做了二十年了，在美国是一个非常有影响的。他对中国非常有感情，经常来中国，上个礼拜他在“中国心脏大会”上做了一个讲演，就是精准医疗这个题目。他把他的讲演稿给了我，让我参考一下，引用他最后一句话：“希望重要会变成一个医疗知识的输出者”，这是他去年给李克强总理写的一封信中的建议。一个外国大专家的角度，虽然美国很多地方领先，中国很多领导说弯道超车，这是弯道，在精准医疗医疗这个弯道上，中国一点不落后，如果我们精准医疗做算法，很可能领先到世界前列，来造福世界上所有人。谢谢！