【新聞1+1】 醫保，怎樣才能騙不了？

　　10天時間江蘇安徽2家醫院相繼被媒體曝出涉嫌騙取醫療社保資金。

　　患者：過來挂床也是想搞點藥。

　　醫生：這話出去不能講。

　　患者：出去不能講。

　　隻要有社保卡，得什麼病拿什麼藥誰來體檢。真的可以由患者點單嗎？

　　安徽中醫藥大學黨委委員 調查組成員 李澤庚：我們要在管理這一塊，在制度這一塊，把它理清楚到底是哪方面出了問題。

　　醫護，人員是否存在違規？醫院，是否在騙取國家醫保？《新聞1+1》今日關注：醫保，怎樣才能騙不了？

　　在醫院裡頭加入存在著騙醫保這樣的一種合謀，而且是患者跟醫生之間進行的話，它有可能怎麼開展呢？我們可以展開很多豐富的想象，但是接下來可以聽一段在暗訪的時候拍到的視頻，我們來分析一下。

　　醫生：這話出去不能講。

　　患者：好。

　　醫生：出去不能講，你這講出去就屬於違法了，你心裡有數不能講出去。

　　記者：會不會有什麼問題啊？

　　醫生：應該沒有。

　　記者：就那邊也是看不出來我們這邊是找別人做的吧？

　　醫生：看不出來。沒事，你隻要做了就行。

　　你看這是老話叫明知山有虎，偏向虎山行。透過背身穿白衣服的醫務工作者說，你可別對外說，這個可是違法的。明知道還干，到底最后究竟是一種什麼樣的情況，那今天(1月19日)上午已經成立了調查組已經進駐了醫院，咱們一起去了解一下。

　　10天的時間，2家醫院相繼被媒體報道，涉嫌騙取醫療保險資金。先是1月9日的江蘇省淮安仁濟醫院，這家名不見經傳的民營醫院，正在因為“涉嫌騙取醫療保險資金”被調查。就在昨天，又一家醫院被媒體暗訪報道，涉嫌存在騙取醫療保險資金。

　　陳女士：我就直接去住院了，然后他就幫我辦了挂床住院手續，我就跟醫生講我沒時間來住院，然后他講行。

　　患者：開點藥主要是。

　　醫生：開藥可以，要什麼藥到時候給你開就是了。

　　這 是昨天被報道出的一段暗訪視頻，視頻內容顯示，這家醫院是安徽中醫藥大學第三附屬醫院，暗訪記者通過跟隨陳女士的拍攝，展示在這家醫院的部分科室，可以 “挂床”，即患者辦理了住院手續，雖然沒有入住病房接受治療，但是仍由國家醫保基金為其支付費用，此外還有“隻要有社保卡，就能給家人開藥”等一系列不正 常的現象。這則暗訪視頻一經公布，立即引發輿論關注。

　　今天中午，安徽省生衛計委，通過官方微信公眾號發出通告，表示已經成立由省衛生計生委、省中醫藥管理局、中醫藥大學組成的聯合調查組，在今天上午8點進駐醫院展開調查，盡快查清事實，明確責任，並表示要依法依規嚴肅處理。

　　而在今天(1月19日)，記者也來到了安徽中醫藥大學第三附屬醫院，挂號、看病、拿藥，醫院一切照舊運轉，面對被媒體曝光的暗訪視頻，對於暗訪中說到的“挂床現象”，安徽中醫藥大學第三附屬醫院黨委副書記楊永暉，今天進行了回應。

　　安徽中醫藥大學第三附屬醫院黨委副書記 楊永暉：肯定不屬實。真實住院了，他這個住院，住院所有的手續從我們院這一塊都是按照規范真實的，只是病人在住院期間，他沒有嚴格按照住院的這種管理，他有的時候他不在醫院住，他就跑回去了。

　　記者：比如說又讓，為應付上面人來檢查的時候這些話為什麼會有這樣一些採訪錄音呢？

　　楊永暉：這個應該他們，我們在調查的過程當中。

　　安徽中醫藥大學第三附屬醫院，相關科室和醫護人員，是否存在違規？又是否存在騙取醫療保險資金的行為？公眾還需要等待調查結果。

　　安徽中醫藥大學黨委委員 聯合調查組成員 李澤庚：我們又要在管理這一塊，要在制度這一塊，把它理清楚，到底是哪方面出了問題。對這些問題我們從學校的角度也絕不袒護，是誰的問題就要處理誰，是什麼樣的問題，要處理什麼樣的問題。

　　記者暗訪后反應是夠快的，你看首先是安徽省衛計委已經迅速的回應了。

　　成立的應該是本省的衛計委、省中醫藥管理局、中醫藥大學組成的聯合調查組，但是速度夠快，今天上午8點進駐醫院，去查相關的真相，而且說查完之后要公布。

　　但 是醫院的回應很有意思，相關的負責人第一個報道情況不屬實，我們也希望不屬實，但是如果要是最后屬實，那這句話是不是打臉啊？應該不存在(騙保的情況)， 應該不存在這話只是這麼一聽，因為還是要靠最后的調查來出結論。然后說醫院在醫保這管理比較嚴格，希望媒體還原真相，媒體的暗訪也是還原真相的一種方式， 如果醫院存在一些過錯，願意接受社會監督。

　　接下來看上面安徽中醫藥大學相關的調查組成員，大學有責任，無論調查結果如何誠懇的向社會道歉，這個先道歉了，跟醫院的說法其實是態度起碼就是不一樣的。

　　向政府檢討，自身管理出了問題，是誰的問題要處理誰，要處理什麼樣的問題，借此機會，規范醫院管理。因此你發現它們的說法並不一樣，接下來我們要連線國家衛計委衛生發展研究中心的顧雪非。

　　【視頻連線】

　　顧先生您好，首先看完了這段暗訪之后，你的直覺是什麼樣子？

　　國家衛計委衛生發展研究中心 顧雪非：我們從這已有的信息來判斷的話，可能存在疑似“騙保”的這種可能，但是結論要依據調查組的結果，要取一些具體的証據來下這樣的結論。

　　白岩鬆：這就涉及到非常專業的問題了，比如說它是本省組成的調查組去調查這家醫院的時候，好調查嗎？醫院這裡是否存在一定更加專業和技術的壁壘，即便存在這個問題，但是你調查起來也不容易，這個您更專業，您覺得調查的方向應該奔什麼去，好調查嗎？

　　顧雪非： 作為相關的部門，比如說衛生計生部門有專門的監督的部門，對於醫保管理部門也有專門的稽察部門，他們還是有一定的比較強的專業屬性的。在這種過程中最重要 的是找到實証的証據來証明它是否存在過錯。如果說是屬於管理上的漏洞的問題，需要積極去整改。如果說情節比較嚴重的話，有可能涉及社會保險法裡面的87 條，88條，如果更加嚴重的話就屬於涉及刑法第266條，屬於詐騙性質了。

　　白岩鬆：那您覺得如果要涉及犯罪的情況是否需要公安介入呢？

　　顧雪非：如果是涉嫌詐騙屬性的話，應該是移交司法部門來處理。

　　白岩鬆：其實就在咱們對話的時候，剛才我還表達了對本省成立的調查組，我說是本省的，可能普通人會覺得本省會不會照顧本省。最新的消息，剛才導播在耳機裡告訴我，國家中醫藥管理局已經派人下去來進行相關的調查了。接下來，我們繼續去關注這件事。

　　醫院究竟有沒有“騙保”現象，調查組還在深入調查。而再看這個暗訪視頻，究竟醫院的哪些現象，受到了人們的質疑？

　　視頻中，新華社記者對安徽中醫藥大學第三附屬醫院進行了三次“挂床”暗訪，並且都是直接向醫護人員表明，挂床就是為了搞點藥。

　　記者：過來挂床也就是想搞點藥。

　　安徽中醫藥大學第三附屬醫院醫護人員：這話出去不能講，出去不能講。

　　記者：好，出去不能講。

　　安徽中醫藥大學第三附屬醫院醫護人員：你這講出去就屬於違法了，你心裡有數不能講出去。

　　記者：可以先給我加一個，老爺子有點糖尿病，這樣搞以后我可以開點藥，拿點藥過去。

　　醫生：糖尿病啊，糖尿病的話，那等會看看吧。

　　安徽中醫藥大學第三附屬醫院醫護人員：你老爺子什麼藥，你跟我說。那回頭發短信。

　　按 照新華社記者的調查顯示，配合記者做暗訪的陳女士總共花費6000元，其中自費部分不足1000元，其余部分均由職工醫保支付，在此過程中，陳女士不僅拿 到了價值1700多元的藥，還獲得了一張價值3000元的推拿服務卡。 在此暗訪視頻的報道中，記者還描述為了讓陳女士購買的藥品和病症相對應，醫生為她量身偽造了醫療記錄。

　　而另一邊，配合記者暗訪的李先生也告訴醫生，自己想辦一張高血壓的特殊病就診卡，希望醫生能幫忙偽造一份診斷報告。

　　李先生：我告訴醫生我沒有(高血壓)，但是醫生也知道，所以讓我一個有腦梗病的朋友去做了檢查。

　　記者：他有，但我爸不是沒有那個腦梗嗎？比如說我們去辦的話，會不會有什麼問題啊？

　　安徽中醫藥大學第三附屬醫院醫生：應該沒有。

　　記者：就那邊也是看不出來，我們這邊是找別人做的吧。

　　安徽中醫藥大學第三附屬醫院醫生：看不出來，沒事，你隻要做了就行。

　　在報道中，除了挂床開綠燈，開藥可點單，醫生可以偽造醫療記錄之外，還報道了一個信息，市民吳先生的醫保卡，從2006年開始，就長期存放在該醫院，而在社保中心可查到的2011年到2017年刷卡記錄顯示，院方在吳先生不知情的情況下，刷卡多達800多次。

　　國家中醫藥管理局醫政司綜合處處長 嚴華國：徹查此事，對涉事的，如查實，依法依規嚴肅處理，絕不姑息，絕不袒護。我們目前梳理了16個問題，逐條核實，去檢查。

　　我 們來看看記者在報道當中涉嫌“騙保”的問題，比如說檢查的時候不用提供任何的病情資料，不要求相關檢查就可以直接開了住院証，診斷認卡不認人，一人有社保 卡，全家都可以住院、拿藥、做推拿保健，偽造檢查報告單，以及相應的出院記錄和門診病例。住院“挂床”開綠燈，什麼叫挂床呢？

　　沒住院，或者 說住院了三天也沒有產生任何醫療費用，這叫“挂床”，住院拿藥像點菜。時間長，醫保卡居然放在醫院，醫院來決定，一個市民7年“被刷卡”800多次，這一 會說。數額大，其中一次“挂床”住院花費6000元，自費不足1000元，拿藥1700多元，獲得了一張價值3000元的醫院推拿服務卡，這個“患者”賺 了，這個“患者”加引號，是不是真的患者。而醫院也賺了對吧？

　　接下來我們繼續連線國家衛計委衛生發展研究中心的顧雪非。

　　【視頻連線】

　　白岩鬆：透過剛才的記者安放中很多類似涉嫌，或者是懷疑“騙保”的方式，是不是在常規“騙保”當中常見的方式呢？

　　顧雪非： “騙保”是我們老百姓所說的通俗說法，那麼更廣義的說法我們從研究的角度來說叫道德風險，道德風險是情節比較輕的，為什麼會存在道德風險呢？就是我們建立 了全民醫保制度以后，相當於建立一個第三方付費機制，這個時候醫患雙方的利益高度一致，我找醫生看病是由醫保來付費。從患者來說的話，從主觀上願意多看 病，那麼對於醫生來跟我們現在補償機制來沒有完全扭轉的情況下，也願意多提供服務，那這種情況叫道德風險。

　　白岩鬆：這個第三方其實是國家，但是國家的醫保背后不要簡單理解成國家，又跟我們每個人相關，其實被騙的是我們對嗎？

　　顧雪非：沒錯，跟每一個人的利益是息息相關，因為保費一部分來自於個人繳納的保費。還有一部分比如說城鄉居民醫保有80%左右是來自於財政補貼，所以說這個醫保資金的跑冒滴漏跟我們每一個人的利益其實都是息息相關的。

　　白岩鬆：你看在記者報道之中還有這樣具體的案例，就是從2011年一直到2017年七年的時間醫保卡刷了800多次，平均每年看病刷卡114次，從您了解到的平均這個就診的次數來說這114次多到怎樣離譜的地步？

　　顧雪非：這個可能是，可能應該是明顯的問題或者是錯誤。2016年的數據全國人民看門診、急診人次是79億人次，人均在5.7次左右，一年看了113次病，顯然是存在問題的。

　　白岩鬆：迅速達成共謀，患者的角度有他的利益在，你看還能拿3000塊錢，包括推拿的費用等，從醫院的角度來說，您覺得動力在哪裡？是否跟他要經營有核算，有創收這樣的壓力有關系嗎？

　　顧雪非：籠統來說，我們過去的醫院的激勵機制是按項目付費加上差額補償，在這種激勵機制下，醫院隻有提供更多的服務，才能夠獲得更多的收益，所以說從體制機制上說，我們醫改是要解決這個問題。另外，我們制度設計上可能也存在一些不足

　　，比如說我們現在雖然是每一個人都有一個保險，但是存在不同的保障待遇，比如說職工醫保的待遇要比城鄉居民醫保待遇要好，那就存在一種風險，我可以借家裡的有更高保障待遇這個卡去看病就醫，這種看起來好像合情合理，但是它是違規的。

　　白岩鬆：另外一點，國家在制定這樣的醫保政策的時候，難道把所有的人都想象成好人了嗎？不進行相關的防范嗎？這不會的，一定會有一些抽查或者是監察，但是這個為什麼醫院依然敢做，是不是我們的抽查粗線條還是什麼原因？

　　顧雪非： 是這樣，其實我剛才說這個保險機制建立起來以后它是存在這樣一個缺陷，有一些改革的措施，我們可以把風險控制到最低的水平，這種風險不僅存在醫療保險，也 存在著其它的險種。但是我們並不能因此因噎廢食，就認為我們不應該去建立這樣的制度，那麼改革的方向有多種，比如說從技術層面上來說，加強信息化的手段， 實施實時的監測，監督是很重要的。

　　另外一方面，發揮我們社會的監督，包括我們民眾的監督也是很重要，它跟每個人利益息息相關。還有一些改 革，比如說我們改變醫保的支付方式，改成一種以病種為基礎的住院打包服務方式的話，在這種情況下，醫院就沒有動力去過多的提高不合理的診療服務了，這樣的 話會杜絕一些這種風險的出現。

　　白岩鬆：另外，醫院的改革進一步的公益化，它不承擔很大的創收的任務，醫生的收益都能夠在他的工作和提供患者服務的過程當中體現出來這種動力也會減弱。接下來我們繼續關注最重要的問題，如何讓醫保真的變成沒法騙呢？

　　今年年初，位於江蘇淮安市的“仁濟醫院”，也同樣被媒體曝出涉嫌詐騙醫保。

　　新華報業傳媒集團政風熱線記者 韓軍：這家醫院的規模並不是很大，就是一棟樓，然后這家醫院也沒有比較特殊專科的(醫療)服務，但是從我們在現場看到整個醫院二樓的住院部住滿人就覺得有些奇怪。

　　淮安的這家仁濟醫院，是一家二級乙等的民營醫院，也是市醫保定點醫院，醫護人員一共50人左右，在這棟面積不大的三層醫院裡，卻住滿了病人。根據前往暗訪的記者觀察，這些病人看上去，既不像病人，也不像是因病住院的。

　　韓軍：有護士對病人進行診療或者輸液或者一些服務，但是沒有真正的病人，因為每個病人給我們感覺都非常健康。甚至我們看到了有老人在這裡打牌，打麻將，有點像養老院的形式了。

　　記者：你們都是一百塊錢住一個星期？主要是挂水？吃飯呢？

　　在記者與這些老人交談發現，他們大都來自淮安是周邊鄉鎮，之所以來住院，是因為他們得知這家醫院可以隻花100元就能吃住一周，並且可以得到醫療護理。

　　淮安仁濟醫院 住院老人：交100塊錢住8天。

　　記者：住8天是吧？

　　淮安仁濟醫院 住院老人：吃飯不要錢，挂水不要錢，就交100塊錢。

　　淮安仁濟醫院 住院老人1：拿著醫保卡，身份証交給醫院。再交100塊錢，一天三頓。

　　記者：吃的怎麼樣？

　　淮安仁濟醫院 住院老人：可以。

　　江蘇新聞廣播記者 方群：100元住8八天，這中間有鮮血，有胸透，還有一些簡單的挂水，但是他具體沒有告訴我用什麼藥物進行挂水，但是其它的CT，或者是服用其它的藥物都是需要自費的，所以當時他是告訴我，醫院確實有100元住8八天的服務提供。

　　8 天，吃住免費，看病免費，打吊針也免費，淮安仁濟醫院看上去不像是家醫院，而更像是家慈善機構。而這些病人們唯一的要求就是必須要帶上醫保卡，並且在住院 期間要醫保卡放在院方。那麼醫院這麼做的目的到底是什麼呢？事后媒體記者前往淮安市淮安區醫保管理中心查詢了一位花費100元住了8天院的患者，他的醫療 報銷情況。

　　方群：當時我已經查到了當時這個老人在1月1日到8日間，產生的費用是在4600元 左右，其中有需要這個老人自己負擔的大概有1100元左右，但是實際上醫院一共隻收了老人100元錢，所以是一家以營利為目的的民營醫院。如果真正是按照 報送至當地的醫保中心這個報賬流程的話，它每一個老人可能需要貼補2000到3000元這麼一個成本，這顯然是不符合常理的。

　　淮安仁濟醫院的這起事件曝光后，當地的醫保部門已經介入了調查，而醫院是否涉及“騙保”，至今沒有調查結果。

　　淮安市淮安區醫保管理中心主任 朱紅偉：我們一月十日根據初步調查的情況，已經暫停了仁濟醫院醫保結算資金的撥付工作，1月11日我們勞動監察部門，根據網上輿情和前期調查的情況，在仁濟醫院開展了立案調查，目前正在調查取証。

　　【視頻連線】

　　白岩鬆： 看著像慈善機構，背后其實募捐捐錢的是國家和背后的我們每一個參保人，接下來繼續連線國家衛計委衛生發展研究中心的顧雪非，顧先生你看審計署在查相關的醫 保基金情況的時候，也發現了“騙保”這樣的很嚴重的問題，那接下來大家可能就會關心這樣的問題，怎麼徹底解決它，是不是現在太輕了？我們是不是應該提升對 “騙保”的重視程度，提高處罰的力度？

　　顧雪非：是這樣的，我們在社會保險法裡邊，它的條款規定是首先得 推回這些違規的費用。另外處以兩倍以上，五倍以下的懲罰，這是一個。另外，醫保管理部門可以停止醫院的定點醫療機構的資格。在現在全面醫保時代如果停了這 個資格的話，醫院其實很難生存。再一個情節特別嚴重的，比如我前面只是說到過度醫療這種行為。情節嚴重的比如說那就不是簡簡單單的分解住院，門診轉住院。

　　白岩鬆：或者過度治療。

　　顧雪非：它就涉及到偽造醫學的文書，就編造一些不存在的醫療行為來騙取資金，就比如之前曝出來的。

　　白岩鬆：這就不僅僅只是道德問題了。

　　顧雪非：對，假發票啊，類似這些問題，這些就是應該通過刑法的相關條款去進行相關的處理。

　　白岩鬆：您認為是現有的這種懲處條款其實都有，那是否意味著應該更加嚴格的去執行和更加細化的去監督？

　　顧雪非：沒錯，一個方面是法律上面的執行，還有我們通過持續的深化醫改，能夠緩解一部分問題。再一個就是發揮多方的監督，我們一起來看好我們自己的救命錢。

　　白岩鬆：非常感謝您帶給我們的解析，我們也非常不希望這回報道的事情是真的，但是調查組必須通過嚴格和可信的調查，最后告訴我們不是真的，如果是真的它也不一定是壞事，以此作為一個新的出發點吧。

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