险企经办新农合与大病保险并轨 农民保障再升级

人民网北京7月17日电（张文婷）近年来，随着新农合制度的不断发展和完善，新农合筹资水平和保障水平逐步提高。但还不能从根本上解决农民群众“一个人得大病，全家陷入困境”的问题。为此，新农合制度实施了大病保险，在“保基本”的基础上增加了“保大病”，有效减轻农民个人医药费用负担。在贵州，随着保障受益面的不断扩大，越来越多的农民感受到“新农合大病保险”带来的实惠。

此前，国务院常务会议曾指出：“要全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为保险资金，建立城乡居民大病保险制度，提高大病患者医疗报销比例。”这给已逐步走上正轨的大病保险制度更加明确地指出了发展方向，也为商业保险公司拓展大病保险市场打了一针“强心剂”。

新农合经办与大病保险并轨：政企配合保障升级

贵州省六盘水市是城乡居民大病保险试点中的独特样本。

早在2007年，贵州省六盘水市钟山区创新新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）经办服务方式，由政府委托中国人寿保险公司进行新农合基金经办服务；2012年，伴随城乡居民大病保险试点的落地，六盘水市钟山区又成为贵州首个试点县区，从新农合结余基金中划出一定额度作为保险资金，用于购买大病保险，参合农民由“保基本”进一步提升为“保大病”，保障力度随之增强。

家住六盘水市钟山区杉树林社区吕某就是此次保障“升级”的直接受益者。

2014年，吕某个人缴纳新农合基金70元，政府从新农合统筹基金中拿出28元为其投保商业大病保险。2014年9月至10月，吕某因阵发性心房纤颤共住院治疗4次，共花费医药费用6.88万元，新农合补偿3.23万元,大病理赔1.63万元，新农合实际补偿比46.89%,大病实际补偿比23.64%,两项实际补偿比为70.53%。

透过吕某的例子不难看出，随着大病保险政策的逐步完善，六盘水市新农合大病保险的保障力度也明显提升，有效缓解了农村群众因病致贫、因病返贫的问题。

此外，贵州省六盘水市推行由中国人寿一家保险机构经办新农合业务经办与大病保险并轨的方式，降低了政府运营成本，政企配合进行优势互补。新农合基金采取委托管理模式后，政府通过向中国人寿购买服务就可以实现集中精力统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管；其次，商业保险机构参与新农合管理，实现了政府职能的转变，促进政府实现“管办分离”，提高了服务效率，也便于对定点医疗机构的监督。

最为关键的是，由于商业保险机构作为独立于政府之外、依法运营的市场主体，有效减少各种外部干扰，可以充分运用专业的精算和风险控制技术，协助政府改进“新农合”方案设计，对起付线、报销比例和封顶线的设置有了更为周密的计算，同时对病人的费用控制方面起到更好的监督作用，避免了人情支付、过度医疗等行为。

据了解，六盘水市新农合委托管理模式建立独立审计制度，保障新农合基金“物尽其用”；同时，商业保险机构也执行收支两条线管理，防止基金挪作他用。

据中国人寿六盘水分公司负责人介绍，自2013年公司各经办服务中心全面接受政府委托审核支付新农合基金服务以来，截止2015年5月，共审核补偿523.56万人次，受委托支付补偿审核基金133534.36万元。审扣不合理费用3836.67万元，虚假赔案54件，拒赔额度299.57万元。

距离“一站式”结算服务还有多远？

商业保险经办新农合与大病保险是新生事物，还处于摸索阶段。据记者了解，像六盘水这样的新农合经办与大病保险并轨方式在贵州并未全省推行，目前属于“区域模式”。

对此，贵州省保监局相关负责人坦言，目前，贵州省完全实现大病保险”一站式“结算还存在“最后几公里”的问题，而数据对接是关键难点，贵州省卫计委自2014年起就已经组织新农合信息系统运营维护商、大病保险承办商共同研发“一站式”服务平台，从技术层面上尽快实现两大信息管理系统的数据对接，使参合农民在两套政策下都能获得报账、理赔的“一站式”服务。