供需错位医疗责任保险推进缓慢 赔付率高险企压力大

　　医疗责任险是医疗机构及其医务人员购买的一种保险。由医院购买，保险公司承保。其目的在于发生医疗纠纷后，由保险公司而不再是医院出面与患者协调解决，从而用市场化的手段把医院从日益尖锐的医患矛盾中解脱出来，全身心地扮演好治病救人的角色。

　　我国从上世纪80年代开始了医疗责任保险试点。近年来，卫生部、中医药管理局和保监会等部门也采取各种措施力推医疗责任险。不过，记者日前在吉林采访时发现，由于保险公司和医院供需错位，我国医疗责任保险推进缓慢，虽然呼声很高，实际上叫好不叫座。

　　赔付率高保险公司压力大

　　2006年6月，吉林省卫生厅、吉林省保监局联合下发了《吉林省医疗责任保险实施方案(试行)》，通过宣传动员增强各医疗机构的参保意识，以保险运作方式化解医疗风险，构建医疗保险防御体系。据了解，医责险开办后，虽然在转嫁医疗机构职业风险、维护医疗服务行业秩序、化解医患矛盾纠纷等方面发挥了一定作用，投保需求显著提高，但同时该险种赔付率逐年走高，给保险公司带来的经营压力也日益显现。

　　据中国人民财产保险股份有限公司吉林省公司相关负责人介绍，该公司2007年开始经营医疗责任险业务，至2012年总保费收入7000余万元，为各级医疗机构提供近20亿元的医疗保障。期间，发生已未决赔款13346万元，已未决赔付率175.21%。其中，2011年至2012年情况略有好转，赔付率未超过100%。

　　该人士分析认为，目前吉林省各级各类医疗机构近8万多家，床位数11万，从业人员十几万人，市场潜力巨大。但目前投保单位主要为省、市两级较大的医疗机构，这类医疗机构风险高，出险率高、赔付率高；而大部分风险较低的县区医疗机构没有投保。没有充分体现保险“大数法则”、“保本微利”的原则，导致医责险高风险运行，开办以来一直处于经营亏损的状态。

　　另据了解，目前吉林省医疗责任险市场竞争激烈，除人保外，太平洋、平安等保险公司也开展了此项业务。由于各公司保费和赔付水平参差不齐，也影响了医疗机构参保的积极性。

　　需求不对等矛盾突出

　　“保了也没什么用，患者家属要20万，保险公司就给10万。家属还要来医院闹”，一些医院认为，医疗险作用十分有限，所以参保积极性不高。有些医院进进出出、反反复复，多数时候碍于行政命令不得不参保。

　　据了解，我国医疗责任险赔偿额度较低，难以满足患方索赔要求。长春一位患者曾要求30万元的医疗事故赔偿，经反复协商谈判，降到15万元。即使这样，也已经超出了保险公司赔偿额度的限制，最后保险公司赔付10万元，医院又赔了5万。

　　“医院和保险公司之间最大的矛盾是需求不对等”，康岩说“医院最想解决的问题是把医疗纠纷外移，转移给保险公司，而保险公司根本做不到。”中国人民财产保险股份有限公司长春分公司银保部副经理康岩说。

　　据了解，2006年8月，吉林省曾成立吉林省医疗责任纠纷协调处理中心，负责全省医疗机构医疗责任保险的承保、理赔及纠纷的协调处理。不过，该中心只运行了三年就解体了。

　　“保费标准过低、参保医院家数又少，保险公司亏损率达到200%，有的医院达300%。”康岩说。而参保单位、吉林大学第一医院相关人士则认为，这个机构解体的主要原因是体制问题，“以保险公司为主体，不具备公信力，患者对调解结果根本不认可。”

　　一些医疗机构负责人表示，医院最怕的不是赔钱，而是患者家属闹。吉林省某医院曾经发生一起医疗纠纷，患者家属大闹医院，索赔上百万，搅得医院长时间无法正常办公。医院希望保险公司出面解决问题，而保险公司对此根本无能为力。为此医院连续三四年再未参加医责险。

　　据了解，国外的医疗责任保险规定，一旦发生医疗纠纷，无论医生有没有责任，都由保险公司出面解决，只有出现很严重的问题时，保险公司才会提交到法院按有关法律程序处理。而我国现行的医疗责任险通常只赔医疗事故，普通的医疗纠纷或医疗意外是不赔的。而困扰医院最严重的“医闹”，一般牵涉的都不是医疗事故，恰恰是保险条款不予理赔的范畴。全国政协委员、第四军医大学校长赵铱民指出，我国医疗险范围过窄，影响了医院投保的积极性。

　　吉林省卫生厅医管处处长张天旭则认为，医患纠纷形成原因非常复杂，体制、社会、院方及患方等多重因素造成的，想靠医疗责任险一个手段解决解决医患矛盾并不现实。

　　医疗责任险出路何在

　　吉林省吉林市从去年开始建立第三方调解机构，同时推进医疗责任险，目前进展顺利，得到大多数医疗机构认可。据吉林市医疗纠纷人民调解中心主任杨国卿介绍，中心成立15个月，成功调解纠纷100多起，包括死亡纠纷30至40例，成功率达90%以上。医院负担大大减轻。保险公司也从中受益。据了解，去年吉林市医疗系统保费共交800万到900万，按以往赔付比例，1500万元可能赔不下来，调处中心调解后，保险公司赔付后还有170万至180万的盈余。

　　杨国卿等人分析指出，吉林市医疗责任险运作成功有三点启示：一是要建立政府主导的纠纷协调机制。吉林市人民政府于2011年9月22日召开政府14届62次常务会议，讨论通过并以222号政府令发布了《吉林市医疗纠纷处置办法》。该《办法》规定了医调委的设立、职责、工作方式和程序，为全市医疗纠纷调解工作提供了充足的法律依据。二是要有独立的、具有公信力的第三方调解机构。吉林市成立了吉林市医疗纠纷人民调解委员会和吉林市医疗纠纷人民调解中心，中心由政府出资，离退休人员组成，在民政局登记注册，调解中不收取一分钱费用，有较高公信力；三是医疗机构要统保。吉林市二级以上医院全部参保医疗责任险，保证了“大数法则”。据了解，在美国等发达国家，所有的执业医师都必须购买医疗责任险。中国人民财产保险股份有限公司吉林省公司相关负责人表示，我国卫生主管部门也应考虑加大推广普及力度，在适应时机采取强制性的推广措施，使各级医疗机构做到应保尽保。

　　“不过，无论是第三方调解机构还是医疗责任险，都是解决医患矛盾的治标之策，”吉林省卫生厅医管处处长张天旭说，真正解决医患矛盾，还要靠深化医改特别是公立医院改革。