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意外险伤残理赔规定滞后 法院建议保监会修订

2013年05月17日09:49    来源:中国广播网    手机看新闻

  中国之声《新闻纵横》今日关注,买过意外伤害保险的消费者是否注意到保险合同中附加的一份《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》?这个《比例表》是保险公司对人身意外伤害事故理赔的重要依据,但法院在审判实践中发现,14年前制定的规范严重滞后,甚至已经演变为保险公司拒赔、约束金融消费者权利的手段。因交通事故脾脏摘除,八级伤残,保险公司拒赔,因意外事故烧伤25%,保险公司也不赔。法院经过调解使部分被保险人得到了赔偿,但大量保险公司拒绝理赔的案件,被保险人面临败诉结局。

  北京市朝阳区人民法院向中国保险监督管理委员会发出司法建议,建议重新起草或修订现行《比例表》。

  49岁的郝先生为自己投保了一份“国寿综合意外伤害保险”,保险金额10万元,保险期内他因交通事故被撞伤,进行了脾脏切除手术,郝先生要求保险公司按伤残程度给付3万赔偿金,遭到保险公司拒绝。

  北京朝阳法院法官程惠炳:按照我们最高院的人体损伤残疾程度鉴定标准的相关规定,脾脏切除确实是八级伤残,根据保险合同当中比例表进行对比,应该是第四级,四级的比例是30%,但是保险公司没有理赔,它的理由还是《比例表》中没有明确约定。

  法院多次调解,郝先生最终获赔9000元。像郝先生这样的遭遇并不少见,投保了国寿意外伤害999急救保险的李先生,因“乙炔火焰烧伤25%”,司法鉴定为八级伤残。保险公司以因意外事故导致烧伤不属于“意外伤残”为由拒绝赔付,李先生要求支付保险赔偿金20万元,经法院调解,最终获得13万元。程惠炳法官告诉记者,1998年制定的《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项,而这些项目主要集中于肢体残疾,实践中已经滞后。

  程惠炳:在我们的审理实践当中,除了脾脏切除的这一个案例外,还有全身烧伤、手指动脉断裂、脊椎骨折、结肠切除等等一些比较罕见的残疾情况,《比例表》中都没有收录。在相应的情况下,保险公司以此为由拒赔的情况也比较多。

  据统计,约70%的此类案件因保险公司不接受调解而被判决驳回。

  北京朝阳法院崔立斌:严格适用《比例表》的话,即使进入审判程序,大部分人也是得不到赔偿的。

  北京律师协会保险法专业委员会副主任冯修华认为,消费者投保意外险的目的就是为了保障受到意外伤害以后,能得到相应的赔偿,自己的生活质量不受到太大影响,保险公司拒赔,以及诉讼败诉,无异于雪上加霜。

  冯修华:但是现在,他的期望落空,首先对保险业产生了不好的印象。第二点,可能认为法院没有保护他们的合法权益,他们认为按照最高法院司法解释来说他应该得到赔偿,按照保险合同来说,在这一点又受到拒赔,对司法的公正性可能也会产生一定的影响。

  《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为,但是实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利的目的,已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段,一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。北京朝阳法院向保监会发出司法建议,尽快修订《比例表》,专项检查此类案件,敦促保险公司做合理赔偿。

  崔立斌:在新的《比例表》修改之前呢,建议保监会引导国内各保险公司,正确理解和适用《比例表》,对于被保险人的人身伤残不处于保险合同约定的免除范围的,应该按照与《比例表》最相接近的一项进行赔偿,而不是说,不属于《比例表》的就不赔偿。

  首都经贸大学保险系教授庹国柱对法院的司法建议表示支持,同时强调,保监会应该借鉴国际惯例,制定保险公司的理赔规则。

  庹国柱:你的赔偿表里没有,而你的除外责任里也没有,这种情况下,人家出于保护消费者利益的角度,保险公司都是赔偿的,朝阳区法院的司法建议我觉得是非常好的,也是促进我们保险公司进一步改进保险服务,是有积极意义的。

  目前,保监会还没有正式回复。

  崔立斌:保监会最新的回复是他们正在积极地准备给我们的回函,现在我们还没有收到。

(责编:张文婷、刘阳)

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