险企备战人身意外险新标 赔付范围增大

　　近日，由中国保险行业协会与中国法医学会共同制定并完成的《人身保险伤残评定标准操作细则》已通过专家评审，正式向行业下发。中保协表示，该《操作细则》对新伤残标准的281个伤残条目逐一进行解析，详述了其医学概念、诊断检查方法、理赔 、法医鉴定注意事项等内容，并在日常伤残评定工作中合理应用。

　　据了解，今年6月，中保协联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》(下称“新标准”)，该标准从2014年1月1日起实施，将成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。

　　有保险业内人士告诉经济导报记者，针对行业新标以及有关监管部门的要求，各险企均作出相应调整。“新的伤残标准实际上是扩大了保险公司的承保责任，而且上升的幅度对于价格的影响还不小，因此很多公司将要涨价。”

　　保障范围扩容

　　“一直以来，寿险业在意外险领域残疾给付的行业标准，主要依据中国人民银行于1998年发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(下称‘原标准’)。但伴随保险覆盖面不断扩大，工伤及交通事故伤残等级的更加细化，原标准显然已不能适应行业发展和消费者的现实需求。”谈到新标准的出台，太平人寿山东分公司运营服务部理赔室主任岳书锋接受导报采访时如是说。

　　据了解，新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了“扩容”。

　　在覆盖范围方面，新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等八大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围。

　　此外，在残疾等级设置方面，原标准为7个伤残等级34项，而新标准则扩展增加至10个伤残等级共281项伤残条目。特别是新增加的原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障有100余项，将大幅增加对保险消费者的残疾保障程度。

　　中保协相关负责人表示，相比原标准，新标以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类标准》即ICF为基础，大幅扩展了对意外伤害保险的保障范围，在伤残分类、残情条目和保障范围覆盖上处于世界同业标准的先进水平。

　　事实上，我国现行残疾标准有多个层次和种类。以道路交通事故为例，对于保险行业新标准与公安部发布《道路交通事故受伤人员伤残评定》(下称“道标”)产生冲突的可能，中国法医学会技术标准科研部主任宁锦表示有这个可能。

　　宁锦表示，“在道路交通事故伤残鉴定中，还应该使用道标，新制定的伤残标准主要用于商业险的意外，但可能这两项有交叉。所以，在新标准的制定中，充分考虑了道标的内容和保险人身伤残的赔付条款，在条款上也做了一些调整。”

　　险企出招应对

　　根据新标准的要求，保监会早前向中保协及各险企下发了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》。《通知》要求，保险公司对需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。此外，《通知》明确，保险公司应在每年3月15日前向保监会提交短期意外险产品的定价回顾报告。

　　针对上述要求，各保险公司都做了相应调整。农银人寿保险股份有限公司(下称“农银人寿”)在给导报记者的采访回复函中就表示，“公司第一时间成立了项目工作组，涉及产品、客服、核保理赔、IT等多个部门。目前，产品方面已经全部更新了残疾标准，12月前将全部完成新产品报备，保证明年起新残疾定义产品销售。”

　　对于新旧标准的赔付差异，农银人寿总公司相关负责人表示，“原标准中规定的赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等，受害人广泛认为过于苛刻，一般损伤不能达到。且条目太少，列举之外的损伤不能得到类比赔偿。”

　　此外，旧标准与社会上广泛使用和认可的道标以及《工伤赔偿标准》等存在较大差异，不同的赔偿标准之间不易认可。工伤事故、交通事故、人身侵权事故中的受害人根据不同的标准评定后获得赔偿。与此同时，意外险人身保险申请伤残，而根据旧标准不能获赔或者不能获得同等级赔偿的理赔纠纷众多，旧标准的科学公正性受到社会普遍质疑。

　　岳书锋也表示，“原标准中，残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳，容易引发理赔纠纷和诉讼。”他认为，新标准的细化将使理赔工作更加人性化，客户需要依据不同的伤情等级提供相应的理赔资料，涉及功能损失等的伤残等级需要进行伤残鉴定。

　　接受导报记者采访的保险界人士普遍认为，新残标实施后，理赔案件量会成倍增长，工作量会大大增加，理赔工作会因残疾程度的确认而更加复杂。

　　而对于民众普遍关心的意外险价格会否随着条目的扩容而涨价，有业内人士表示，新的伤残标准实际上是扩大了保险公司的承保责任，且上升幅度对价格的影响还不小，因此有不少公司将要涨价。对此，农银人寿回复函称，“目前，我公司对于老客户采用了免费升级的方案，以回馈客户对我们长期的支持。而对于新客户，也采用暂不涨价的策略，但不承诺今后不作调整。”