中国人寿“太原模式”大病医保：坚守初衷 惠民10年

人民网太原1月23日电（记者 彭亮）“要不是大病医疗保险给了我‘救命钱’，我可能坚持不到今天。”57岁的太原电机厂职工金某，正在太原市中心医院进行血液透析治疗。1999年，她被查出患有慢性肾功能不全，自此开始了长达十多年的治疗历程。

“一开始，每个月光做透析就要5000块，都是自费。为了治病，家里连买粮的钱都没有了。”金某说，“规律透析要一周3次，为了省钱，只能减少到一周2次或1次，什么时候坚持不下去了什么时候做，能维持保命就行。”

情况在2003年发生了变化。2003年，金某加入了太原市城镇职工大病医疗保险。自此，她需要自付的治疗费用逐年下降。2012年，金某透析治疗发生的费用近10万元，自费负担部分仅1万元，其余均由基本及大病医保支付。

金某并不是唯一的受益者。在太原，参加了大病医保的近百万城镇职工，都能够享受到大病医疗费用报销比例达到90%的待遇。

从5元到8元

十多年前，太原市由于筹资与保障水平较低，城镇职工个人医疗费用负担较重，“因病返贫”的现象时有发生。2000年10月，太原市政府下发了《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》。

到2003年，经过太原市医保主管单位的测算评估，太原市从3家商业保险公司中，选择与中国人寿合作，从“利民”、“惠民”、“便民”的方向出发，通过签订协议的方式，明确双方权责，建立了具有“基本+补充”、“普惠+特惠”特色的大病医疗保险模式。

10年的发展历程，并非一帆风顺。政府主导、商保补充的模式，必然会带来政策思维和商业逻辑之间的反复磨合。

2005年之前，太原城镇职工大病医保的筹资标准是5元/人/月。由于筹资标准偏低，这一政策险些走上了“一年行、两年平、三年停”的老套路。

所幸，对于相关各方来说，彼此的目标和方向是高度一致的。

“在承办太原职工大病医保的过程当中，我们得到了总公司和省分公司的大力支持，也不会因为短期经营效果不理想而放弃这项惠民业务。”中国人寿太原市分公司总经理张文庆说。

应对困局的措施也得到了太原市社保中心的积极支持。2005年，太原大病医保的筹资标准提高到8元/人/月。它也顺利迈过了发展历程中的第一道难关。

变化与坚守

然而，挑战注定会随着发展进程而不断出现。

2008年，中国人寿太原市分公司大病医保业务经营出现亏损。情况在变化中，应对之法也在调整。同年，中国人寿建立风险备用金管理制度，用以调剂大病医保基金盈亏，年度结余全部进入基金池，滚存到下一年度或用于提高保障水平，最大程度实现让利于民。

亏损是多种因素共同作用的结果。惠民政策持续推出、医保政策逐渐深入人心、医疗费用持续不断的上涨，甚至包括人口老龄化的无声到来。

如同尿毒症患者金某所说，“要是医院不收钱，我就做，收钱的话，我就做不了了。” 金某指的是“透析”。她并不了解“筹资标准”或“起付线封顶线”，只有最朴素的衡量：如果每次透析，自己自费的部分在费用总额的10%左右，那还负担得起；如果自负比例太大，那只能把每周3次的频率降低，甚至不做。

2011年，太原市医保中心和中国人寿共同出台新政策，取消了透析费用的总额控制，按实际发生的治疗费用进行结算，并增加了可报销透析药品的总额。“开始大家都不知道有这项惠民政策，慢慢地，知道的人多了，报销人数增加了，费用就增加了。”中国人寿山西省分公司副总经理武建平介绍说。

根据具体情况不断调整应对、想方设法坚守政策初衷——这换来了太原市城镇职工大病医保在运行的10年之间总体上“保本微利”的经营状况。“低保费、高保障”且紧贴民生需求的太原大病医保，也因此得到了人社部领导的高度评价。

坚守，无止境

历经10年的探索和发展，太原市城镇职工大病医保的参保人数从最初的11.5万人扩展到99.25万人；支付限额从起初的10万元提高到了32万元；大病医疗费用报销比例一直保持在90%；10年累计为3.99万人次报销了总额达6.22亿元的大病医疗费用。太原市也成为全国范围内政企合作时间最长、覆盖范围最广、参保职工受益最深的省会城市之一。

“一家公司能持续经营10年的这种情况，在全国比较鲜见，在省会城市更是绝无仅有的。”张文庆说。

“中国人寿在筹资水平较低的情况下，积极而为，为政府分忧，为参保职工承保了基本医疗封顶线以上的费用，保额从最初的10万元提高到了目前的32万元，使参保职工每年能够享受40万元的医疗保险待遇，因而，城镇职工医疗保险年度最高支付限额超过了新医改要求的社平工资6倍以上，统筹基金支付比例超过了新医改要求的70%以上，在中部6省会城市中位居前列。”太原市人力资源和社会保障局副局长兼医保中心主任欧阳湘晋评价说。

惠民10年，市社保中心、中国人寿、定点医院、参保职工以及得到帮助的患者，各个相关方都希望“太原模式”能够延续下去。与此同时，情况和态势也在不断变化中。

当老龄化悄然袭来，太原市65岁及以上人口达到33.3万人时，未来的趋势渐渐显现：大病医保受益人群进一步扩大。2012年，太原大病医保的年度受益人数占总参保人数的千分之4.4。今后两三年，这个比例可能会迅速提高，赔付压力亦将随之增大。

发展中所遇到的困难和障碍，总是会不断出现。“太原模式”能否做得更久更好，还需相关各方坚守初衷、因时制宜，不断地探索与开拓。