馬政：精准醫療時代與保險業的機遇

我比較局限於醫療行業，“精准醫療”出於英文Precision Medicine。這到底是一個什麼東西？現在國外怎麼樣？現在這個東西已經到達我們身邊，大家現在隻聽到一些詞，沒有感到影響到我，但是可能最快兩三年、三五年之內就會對我們整個醫療行業有一個非常顛覆性的影響。

首先我會介紹一下精准醫療時代的到來﹔花一點時間談一下它背后的科學，幫助大家了解為什麼精准醫療會對我們將來的生活有巨大的影響，而不只是一點點影響，不是多加了一個檢測、多加了一個方法而已，是一個巨大影響﹔然后引申出顛覆性的影響﹔談一下美國保險公司的情況，探討一下對中國保險業有哪些機遇？

精准醫療醫療時代的到來是今年年初1月20號美國奧巴馬總統宣布啟動精准醫療計劃，並且當場要求國會撥款2.13億美金，開展一些具體的計劃，比如百萬人的基因組數據庫就開始做了，不是討論一個概念而已。馬上我們國家今年2月份習總也說做精准醫療，要求科技部制定出計劃，科技部3月份就說到2030年之前要投600億，比美國多。之后相關大的醫療單位一個接一個誓師大會、請專家。后來發現覺得具體計劃還需要一步一步落實。

美國NCI最簡單的定義，即將個體疾病的遺傳學信息用於指導其診斷及治療的醫學。關鍵是遺傳基因，以前這方面用的非常少，只是臨床、你的病史，現在是用遺傳基因。遺傳基因有多重要？為什麼會是顛覆性的？

目標：“delivers right treatment to right person at right time”。

有幾個相關的詞匯：Precision

Medicine，在概念性上和之前幾個概念非常有相關性，比如個性化醫療，以病人為中心的醫療，以及循証醫療，實際上都是一步一步的，但是我們到了今天的精准醫療，可能就是一個革命性的東西。后面大家會了解更清楚。

現在談一點點遺傳學、基因組學基本概念。

兩個基本概念基因組學和遺傳學兩個發音相近，這兩個區別，遺傳學有半個多世紀，隻要發現有基因以后，遺傳學一直有。基因組學是最近的，我們發現我們可以把人類整個DNA基本上測序之后，作為一個整體來研究它與疾病和健康的關系，這叫基因組學。尤其看一些英文的報道，如果不是很專業的話不太區分這兩個詞，但這兩個詞不太一樣。

DNA(脫氧核糖核酸)，1956年美國兩位科學家首次發現了基因載體DNA的雙螺旋的結構，因此后來獲得諾貝爾獎。這個結構相當於雙軌鐵路一樣，雙軌中間有枕木，我們人類基因組的信息在哪裡？在枕木上。就是一條枕木就是一個編碼。計算機的語言是0、1，我們遺傳語言是A、C、T、G，它的枕木每一個枕木是一個鹼基，有四種鹼基，A、C、T、G。所以枕木就是四種，換來換去。但是這個枕木很長。我剛才算了一下，如果從北京到廣州兩千多公裡，1公裡大概兩個枕木，這樣從北京到廣州將近400個枕木，人類總長是它的800倍，每一個人是31億條枕木，就是四個ACTG的組合。直到2000年，即15年前的大概6月份，人類才第一次把全基因組完全測序成功，幾乎全基因組測序了，花了1、2億美金，當時克林頓總統評論：“我們今天終於學到了上帝造人的語言”，在科學界說：“可能超過了人類上月球的高度”。打開一個基因組，人類所有健康秘密都在裡面。這對科學界在2000年是一個巨大的裡程碑。

但是后來它的發展不像大家想象的那麼快，好像一層一層飽和在慢慢打開，不是看到密碼以后馬上就知道怎麼樣，后來我們做了很多工作，生物信息天天做這個事情，每個人都有31億個信息，后來發現98%可能不直接參與蛋白，隻有2%。再想鐵軌的例子，北京到廣州中間如果是我們基因的話，並不是整個鐵軌上都有你的遺傳信息，隻有中間一些站是你的遺傳信息，98%沒有發現它后天和我們蛋白基因組相關，隻有2%相關。后來發現98%也不是沒有相關的，控制了在復制過程中管理的過程，所以看到的是2%。大概人體有2萬個基因，基因在上面不是一個一個挨著排著，北京到廣州中間有兩千個站，中間有幾百到幾千個枕木，中間還有很多空地，這個站是對你后天有影響的。

基因突變，到底是什麼意思？突變是生長細胞分裂過程中產生的錯誤，如果這個錯誤是在98%裡的可能還好，不直接，如果是在2%裡的，各種各樣跟基因有關的就出問題了。可能影響它的環境因素是很重要的因素，不管是先天的基因還是后天的環境因素。

病毒感染，病毒很小，能夠進入到你的細胞核，能夠影響到你的DNA，如果用的好的話，就是現在說的基因療法，基因療法是它其中的一部分，發現某些人基因是先天性有些缺陷之后，用一種病毒很小、做得很好，做上去之后補上了，缺一點補上了，壞一點給換上了，這是基因療法。但平常大部分是負面的，生了病就是病毒感染。

基因突變是DNA序列的一個改變，各種各樣的改變，有缺的、有多的，本來應該是C變成了A，還有其他不同方面都可能在你基因信息上會有改變，由此引起基因突變。

大家想象一下北京到廣州整個基因信息上面有A、T、C、G四種不斷調換，而且中間會有一個站、一個站，就是你的基因。基因是先天的，應該說沒有病毒感染就是不變的。基因不變，中國人講的命盤不變，但后面還有運，就是轉錄過程中還會有錯誤。從北京到廣州，號碼一樣，但在復制過程中可能出現錯誤。在復制完之后的基因就可能有變化。復制時出現的問題是蛋白，蛋白就是頭發、骨骼、肌肉所有組成的最基本部分，如果最基礎的基因信息有變化會影響蛋白，中間轉錄過程中出現問題，不管是環境因素還是什麼因素，也會影響蛋白。蛋白之后就是表現形式，有的人長高點、有的人長矮點，有的人胖點、瘦點，黑點、白點。

近年來還有表觀遺傳學(Epigenetics)，這是很重要的學科。是不是我從出生以后，基因信息這輩子就定了？不一定，后天影響是非常大的。比如研究雙胞胎，就是完全一樣的雙胞胎，發現他們先天的基因是一模一樣的，但后天會非常不一樣，不管是疾病還是各方面，很不一樣，就是說后天有很多因素。Epigenetics是先天有一部分，后天可能影響你在轉錄甚至基因本身有很多因素也影響，后天環境或用藥等。

為什麼現在講精准醫療？人類整個基因組全測序完成了，15年之后，中國、美國同時宣布精准醫療。一方面很主要的原因是生物信息的數據已經積累到一定程度，而且在實際臨床中，尤其在美國臨床實際過程中已經有很多很多這樣的例子了，還不只是停留在理論上或實驗室裡，有很多實際的例子。還有一個很重要的原因就是成本，每一次全基因測序成本在15年前是1億美金，隻有國家才能做這個事情。

如圖，這條線是摩爾定律，它的發展，成本總要下降，2007、2008年大幅度下降，比摩爾定律預測下降的還要快。到現在少於1000美金就可以做基因組的全測序。市面上基因測序幾十元、幾百元，只是幾個基因點測序，不是全基因組的測序。全基因組的測序少於1000美金，半個小時。如果五年之后、十年之后呢，可能在家裡就測了，這不是天方夜譚。15年前是一個巨大的工程。

精准醫療將顛覆醫療行業。

傳統醫療無外乎有三個方面：預防、診斷治療、康復，還有新藥研發。

預防，就把基因組信息放進去，就可以早期預防﹔診斷和治療，把基因組放進去，治療更加准確﹔疾病預防，最有名的例子就是美國演員安吉麗娜?朱莉，她有兩個基因突變，BRCA1&BRCA2，這是她家族史的基因突變。她家裡有基因攜帶者，她的母親50多歲節死於乳腺癌，測了以后發現她也是攜帶者，她發現乳腺癌的機率很高。所以她決定去做手術，把兩邊乳房去掉。過了兩年以后她發現卵巢癌對她也是巨大的威脅，她就把卵巢也割掉了。這個案例非常有名，這是一個預防的概念。到現在為止，隻有極少數非常清楚一兩個基因點引起或大大增加某個疾病的發生率，跟后天有關系，比如因為你的先天的基因，有了基因特點之后，有些人后天不去喝牛奶，就容易打嗝，不消化等。

診斷治療現在是做得最多的，因為這是現在最需要的。現在從美國來講，第一目標是腫瘤，為什麼是腫瘤？認為腫瘤是一個全基因組的病。細胞在分裂、生長過程中止不住了，就像開車一樣撞牆了，你一踩油門往前走，一踩剎車停了，大家基因裡有復制、有凋亡的，基因如果出現問題的時候，就猛長，不停，或者有其他各種各樣的奇怪變化。最后腫瘤不是死於腫瘤本身，它太大了，把人體功能全都打亂了。所以基因組精准醫療是有可能把腫瘤治愈的，現在提出“有可能”，以前覺得“不可能”。就像幾十年前艾滋病，以前艾滋病就是死，現在也不是很可怕的事情了，若干年后腫瘤也不是很可怕的事情了。

到現在為止FDA批准了近10個基因靶向抗癌藥物：

Iressa，最小是以微小細胞肺癌，它使腫瘤縮小了，但是延長美國人得肺癌的生存。后來發現怎麼在亞洲人身上很好，后來美國這個藥甚至被召回了，開始覺得有效，腫瘤縮小了，但是這些人該死還是死，沒有延長生命，沒有用。但在亞洲市場非常好，確實延長了壽命。為什麼？后來大家研究發現，亞洲人的肺癌裡面這種突變比較多，EGFR突變比較多。我們以前說人種之間藥效不一樣，可能就是反映亞洲人和白種人之間基因不一樣，所以在亞洲人中這種基因突變的人比較多，拿過來發現有效，其實並不是亞洲人和白人的區別，而是有這個突變和沒這個突變的區別。所以現在標准的是想用Iressa嗎，先看有沒有EGRF突變，有這個突變就有效，沒有這個突變就沒有用。

Herceptin，HER2突變，乳腺癌。有這個突變就能用這個藥，沒有這個突變就不能用這個藥。現在在研發過程中有上百個這種類似的藥做臨床試驗。

可能不遠的將來，我們對腫瘤的分類已經不是說是乳腺癌還是肝癌，已經不是這麼治了，而是你是什麼基因突變癌，你哪怕是不同器官上的癌，但如果有同樣的基因突變，我應該用同樣的藥，是這樣一個概念。等於疾病分類完全不一樣了。

藥物基因組學，通過基因一些標記物，可以對藥效個體的差別、副作用的個體差別、最佳劑量、藥物作用機理。以及“老藥新用”，比如高血壓的藥有好幾十種，也不知道哪個好，先試試，不行的話給你兩個藥，兩個藥不行再給你第三個藥，但對於老病號可能四五個藥，血壓下去了，但是肯定對器官產生很大的影響。所謂“老藥新用”就是重新把這些藥拿過來篩選一遍，我們可以把老藥拿過來，根據對不同基因特點的人，不光是藥，營養品、食品、環境都是這樣的，大家都是同樣的環境，為什麼有人生病，有人就不生病，這是一個交互作用，先天是一樣的，但后天交互。

精准醫療顛覆的特點是完全顛覆以前傳統概念把病人當做一個平均的效果，隻要血壓到了150，都給你某種藥，或血糖到了什麼程度，都給你某種藥，隻看平均效果。以后就變成個體化的醫療，根據每個人的特點。

美國保險公司投保政策。

因為這個行業變化很快，2013年一項調查顯示，但是2014年報告的。

問題與挑戰，覺得靶向藥物價格昂貴，還需要更多藥物經濟學數據論証其價值。國外保險公司都要用藥物經濟學數據來論証其價值。因為發展太快，現在很多領域還沒有形成一個醫療行業的共識，所以保險公司認為這是一個風險。

但保險公司的政策確實有很大差異，如安吉麗娜?朱莉有名人效應，但2013年之前並不是所有公司都保，有的是條件性保，有的就是不保，因為太貴了，整個婦女隻有1%-2%有這樣的基因，有家族史風險就高，再讓你測，有的是這種條件性。

1996年有一個美國法律說不能用基因信息來歧視被保險人，基因不好就提價，基因好就降價，在美國這是違法的。

中國保險業機遇。

規模很小﹔無法干預醫院，在美國，保險公司是非常強勢的，健康保險公司是所有醫療行業的龍頭，制藥行業要求著它，醫院醫生要求著它，病人也要買健康保險，它是規范所有醫療行業的龍頭﹔弱勢地位。

缺乏與藥廠議價優勢。現在有買保險送基因檢測，是否有濫用問題，很快我們國家會有這樣的立法，所以不能歧視。

一些大的保險公司想自己建醫院，進行一個閉環。首先我們要瞄准一些現在體制內的，比如大的醫院的盲區，如慢病管理、心臟術后康復，與一些一、二級醫院、社區醫院合作。如果有錢去做，建一個醫院時間很長，如果建一個體系，向一個重資產和輕資產的區別，建醫院是重資產，如果是一個體系可能就是輕資產的策略。

建立“精准醫療中國大腦”，針對中國國情，這裡面各種各樣的數據，還有很重要的一點是算法，大數據就是一個金礦，但金礦給你有用嗎？對你來說金戒指、金項鏈有用，這個東西對你有用才有用。我們需要很多算法，然后這個數據庫要不斷能夠更新，不是一成不變的。

上海交大和耶魯大學聯合生物統計中心，去年剛成立，結合兩方面資源優勢進行很多教學、學術、咨詢與合作，轉化醫學、精准醫療、醫療大數據都是我們的范圍。

耶魯有很多大的專家，比如奧巴馬總統精准醫療的專家委員會，兩個共同主席其中之一就是耶魯大學遺傳學系主任﹔另外一位是美國的一位教授，“老人計劃”和“窮人計劃”，制定很多行業標准，其他都跟著走，所有醫院都要接受這個，不接受的話醫院就很難生存，每年把這個數據要匯總到耶魯大學，由這位該受去負責分析，我們這邊有一百多個人的團隊常年做醫院的評估，做醫生的評估，做醫療規范的評估。做了二十年了，在美國是一個非常有影響的。他對中國非常有感情，經常來中國，上個禮拜他在“中國心臟大會”上做了一個講演，就是精准醫療這個題目。他把他的講演稿給了我，讓我參考一下，引用他最后一句話：“希望重要會變成一個醫療知識的輸出者”，這是他去年給李克強總理寫的一封信中的建議。一個外國大專家的角度，雖然美國很多地方領先，中國很多領導說彎道超車，這是彎道，在精准醫療醫療這個彎道上，中國一點不落后，如果我們精准醫療做算法，很可能領先到世界前列，來造福世界上所有人。謝謝！