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佔地500平方米的病房內，30多張病床分四列一一擺放，20多位躺在病床上的病人，都在接受著相同的腎透析治療——若非置身於太原市中心醫院寬敞的腎透析病房，記者還不知道有如此“壯觀”的就醫場面。
據該院副院長張靜介紹，在山西省，慢性病患者中腎病患者的佔比較高。如今，太原市中心醫院在腎移植、腎透析、灌流等方面的醫療技術已經走在了全國的前列。
記者眼前一位身形高大的中年男子，剛剛做完一次腎透析。若不是經醫保科主任任艷萍介紹，記者難以相信，這位名叫徐俊平的患者已有26年的腎衰竭病史，前后不間斷地接受了20多年的腎透析治療。
“以前走在馬路上，別人都能看出我是病人，因為臉色發黑，自從2003年有了職工大病補充保險，報銷額度提高了，可報銷病種擴大了，新治療技術放開了，我的身體狀況明顯好轉，和正常人看起來沒什麼兩樣。”徐俊平告訴記者，如果不是因為太原市早在2003年就出台了城鎮職工大病醫療補充保險（以下簡稱大病補充保險），並且太原市醫保中心與“商保承辦人”——中國人壽太原市分公司近年來連續推出“擴大門診報銷慢性病病種、增加新型治療技術、取消腎透析費用總額限制”等普惠措施，他的“生命質量”遠遠不是記者現在看到的這幅模樣。
引入商保承辦人：
十年前的“解放思想”
像徐俊平這樣享受大病補充保險的太原市參保職工，目前已經接近100萬人。但是，到訪太原之前，記者不曾設想過類似大病補充保險這樣的“保本微利型”業務，能夠讓政府與同一位“商保承辦人”整整合作了10年。
在2003年以前，順應最初的醫改大潮，太原市城鎮職工陸續納入基本醫療保障體系，起初太原市城鎮職工基本醫療保險報銷封頂線設為2.4萬元，這與全國其他地區並無明顯差異。
然而，參保職工中大病患者“看病貴”、“不敢看病”的難題，依然困擾著醫保主管單位。雖然政府有意改善職工醫保待遇，但現實中存在著兩大難題：醫保統籌基金規模有限，社保機構人員、網點等資源相對不足。
“既然商業保險公司擁有網點多、人員多、專業性強等優勢，我們在2003年大膽提出了一個設想：在基本醫保的基礎上，由參保職工及用人單位再掏一部分保費，交給保險公司來承辦基本醫保以上的大病補充保險，緩解政府管理壓力，放大基金使用效率，大幅提高保障程度。”太原市人社局調研員、醫保中心主任歐陽湘晉告訴記者。
據他介紹，太原市醫保主管單位向幾家保險公司進行了邀標，經過多輪談判與綜合評估，中國人壽太原市分公司最終承辦該項業務。在政府部門看來，中國人壽之所以最后勝出，一個重要的原因是其他保險公司對於這項從未涉足的業務“並沒有充足的把握”。
盡管擁有商業大病保險的諸多經驗數據，對中國人壽太原市分公司來說，承辦這項社保補充業務同樣是“摸著石頭過河”。自2003年起，太原市全體參保職工隻需再繳納60元保費，就可享受最高達10萬元的大病補充保障。這部分保費由參保企業繳至醫保中心，再由醫保中心劃撥給中國人壽，由中國人壽承保2.4萬元至12.4萬元之間的大病醫療風險，並且自負盈虧。
就在太原市醫保中心的三樓營業大廳，記者看到參保企業的工作人員陸陸續續來到醫保中心與中國人壽合署辦公的櫃面，為職工報銷大病補充保險承擔的醫療費用。
“經營好這項業務，關鍵在於醫療風險的管控能否到位，得益於醫保中心的管理優勢和自身的專業優勢，我們雙方在合作中向定點醫院派駐代表，就醫信息實時共享，並且基本醫保費用結算推行‘醫院預付制’，由醫院與患者實時結算，加強對定點醫院醫療行為的管控。”中國人壽山西省分公司副總經理武建平對記者稱，現在回過頭看，這些做法為大病補充保險基金的合理使用和可持續運營奠定了重要基石。
在今天看來，這一“政府主導、商保承辦、合署辦公、專業運作、自負盈虧”的合作模式，與2012年8月份國家六部委聯合出台的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的精神在多處地方“不謀而合”。隻不過，這一在政府主導下引入“商保承辦人”的合作模式，早在10年前已經率先運用於太原市參保職工身上。
“這是政府解放思想的結果，是政企雙方合力解決看病貴難題的可行路徑。”武建平稱，通過發揮商保機構在精算、網點、信息系統、賬戶管理、費用給付、組織效率等方面的優勢，有效放大了基本醫療的保障效用，減輕政府增設人力及機構的壓力，降低大病保險的運行成本，優化市場資源的合理配置。
不僅如此，大病補充保險對職工保障程度的大幅度提升，帶動了太原市大多數職工及其用人單位積極參保，有效擴大了醫保覆蓋面：承保單位由2003年的1018個擴大到2012年8000多個，承保人數由11.5萬人增加至近100萬人，大病補充保險保費由690萬元增長到上億元。
三次提高封頂線：
“動態調整”先行探路
金姓患者，太原市電機五金廠一位57歲的退休女職工，又一名慢性腎病患者，連續15年接受腎透析治療。從太原市醫保中心個人結算信息調出的參保職工費用清單中，記者看到了這樣一串數字：
2004年，醫療總費用47517.33元，個人付費12473元，綜合報銷比例73.7%﹔
2006年，醫療總費用55783.53元，個人付費10649元，綜合報銷比例達80.9%﹔
2009年，醫療總費用85580.62元，個人付費14527元，綜合報銷比例達83%﹔
2012年，醫療總費用92610.99元，個人付費13105元，綜合報銷比例達85.8%。
不難看出，自2003年參加職工大病補充保險之后，該患者的報銷比例逐年提升，從2004年的73.7%提高到2012年的85.8%，個人付費逐年減少，顯著降低了個人的醫療負擔。
原來，隨著太原市城鎮職工醫保覆蓋面的擴大，10年來職工參保人數連年遞增，基本醫保統籌基金的繳費規模隨著工資水平上漲、參保人數增加而逐年增長。與此同時，醫療新技術廣泛使用，參保職工的醫療消費能力持續提升，一並帶來了醫療費用的持續上漲，基本醫保“封頂線”有待提升。
2009年，太原市城鎮職工基本醫保“封頂線”從原先的2.4萬元調整至3.5萬元，2010年再度上調至5萬元，2011年進一步上調至8萬元至今，保障程度穩步提升。
“正是在基金出現結余、醫療費用持續上漲的背景下，有必要通過動態調整的機制提高參保職工的保障水平。”歐陽湘晉對記者稱。
恰恰因為如此，參保職工大病補充保險的起付線也一並水漲船高，即從2.4萬元一路上調至8萬元。在合作雙方看來，這有效緩解了大病補充保險統籌基金的運行壓力，對“商保承辦人”可謂利好。原來，隨著醫保覆蓋面擴大和醫療費用、藥品價格在一段時期內高達兩位數的增長，採用定額繳費辦法的大病補充保險在2005年面臨著較大壓力。2006年，政企雙方就調整繳費專門召開了聽証會。
“當時，我們幾個參加聽証會的職工代表都認為大病補充保險非常必要，同意提高繳費，並希望進一步提高保障程度。”作為當年參加聽証會的一員，徐俊平如是告訴記者。
由此，大病補充保險繳費標准由60元/人提高至96元/人。2009年，中國人壽上調大病補充保險“封頂線”：從2003年的10萬元上調至16.5萬元，醫保待遇最高合計20萬元﹔2010年再度上調至18萬元，合計23萬元﹔2011年進一步上調至32萬元，合計40萬元至今，進一步提高參保職工的保障水平。
無獨有偶。2012年8月，國家六部委聯合發布惠及10億城鄉居民的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，基於“保本微利”的原則，該意見首次明確，要合理控制商保機構的盈利率，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立起相應的“動態調整”機制。
“如此看來，太原市醫保中心和中國人壽10年來探路城鎮職工大病保險的做法，已經基於基金盈虧平衡的考慮，以三次提高基本醫保封頂線、大病補充保險起付線及封頂線的做法，先行探索出現實版的動態調整機制。”中國人壽太原分公司總經理張文慶稱。
引入新醫療技術：
“生命質量”明顯提升
“顯然，參保職工是最大的受益者。”據張靜副院長介紹，該院呼吸科患者武守忠，2011年因患肺癌共發生20.5萬元醫療費，結果，通過基本醫保統籌基金報銷了8萬元，又通過大病補充保險報銷了符合醫保政策的10.4萬元，最終個人付費僅為2.1萬元，報銷比例接近90%。
而對於金姓患者老倆口而言，實施“動態調整”機制的大病補充保險帶給他們的最大意義不僅僅在於個人付費大大減少，還在於新型醫療手段納入醫保政策之后，讓他們“有條件”採用更加先進的治療方案。
“從2011年起，太原市醫保中心和中國人壽針對我們這些長期腎透析病人放開了灌流政策，每兩個月可報銷一次費用。”據金姓患者的老伴介紹，原來每個月需要做一次灌流，全部都是自費，每次花費1260元，現在根據新的醫保政策，每兩個月可報銷一次，每次報銷比例是：在職職工報銷85%，退休職工報銷87%。
據太原市中心醫院介紹，如果慢性腎病患者透析時間較長，容易引發各種並發症。2011年，在醫保中心和中國人壽的共同努力下，雙方在醫保政策中新增加如灌流這樣的先進醫療手段，對於慢性腎病患者而言，這無疑是最大的福音。
此外，太原市醫保中心和中國人壽於2011年推出新的惠民政策：擴大門診報銷慢性病病種，在全國率先取消門診病人腎透析費用的總額控制，增加透析藥品種類，提高透析藥品總額，不僅減輕大病患者的經濟負擔，更提高腎透析患者的“生命質量”。
一系列惠民政策的推出，顯然會在一定程度上抵消提高大病補充保險起付線給“商保承辦人”帶來的利好，加之醫療費用和藥品價格的持續上漲，這項“普惠型”業務如何實現健康可持續運營，成為記者此行關注的焦點。
“一句話，遇到盈利時，不放鬆對專業管理和優質服務的要求，遇到虧損時，避免簡單退出的思路和做法，在取得政府支持和承保條件調整的同時，不斷練好內功，實現這一民生保障項目的可持續發展。”中國人壽健康保險部副總經理孫志軍稱，作為一項政府主導、保險公司承辦的准政策性業務，職工大病補充保險事關百姓醫療保障利益，事關多層次醫療保障體系的建立和完善，事關保險業風險管理和經濟補償職能的發揮，也事關企業乃至行業的市場信譽和社會形象，作為具體承辦人，中國人壽下一步將重點加強對定點醫院的管理，提升理賠服務，優化支付結算手段，堅持專業化經營導向，做好持續經營、持久作戰的准備。
數據顯示，10年來，太原市城鎮職工大病醫療保險的受益人次由2003年的374人次/年增長到4363人次/年，給付金額由2003年的419.81萬元/年增長到8180.05萬元/年，中國人壽承擔的風險保額由114.90億元/年提升到3176億元/年，件均賠付由1.12萬元提高到2.33萬元，累計為3.99萬人次報銷了高達6.22億元的大病醫療費用，在總體上保持收支平衡經營態勢的同時，讓大病患者的個人付費越來越少，讓大病患者的“生命質量”越來越高。
