中国人寿“太原模式”受关注字号【2】

目前，大病医保的受益人次由2003年的374人次/年增长到4363人次/年，给付金额由419.81万元/年增长到8180.05万元/年，中国人寿承担的风险保额也由114.90亿元/年提升到3176亿元/年，累计已为3.99万人次报销了高达6.22亿元的大病医疗费用，年度受益人数占总参保人数的4.4％。。

“以前病人经常来医院闹事，现在已经没有这样的情况了，制度越来越好，老百姓也就越来越满意。”太原市中心医院副院长张静说。

10年间，太原市城镇职工大病医保从降低起付线、提高封顶线、增加统筹支付范围和比例等各个方面进行了调整，大幅提高了参保人员的医疗保险待遇和保障水平，让看不起病、不敢看病和因病致贫等现象逐渐远去。

惠民 便民 利民

“要是医院不收钱，我就做，收钱的话，我就做不了。”57岁的患者金女士，因患上尿毒症，长期透析达15年。

昂贵的透析费一直是透析患者最大的一块心病，许多家庭因此承受了巨额的医疗费用。为改变这种状况，2011年中国人寿和太原市医保中心共同出台新政策，取消了透析费用的总额控制，按实际发生的治疗费用进行结算，并增加可报销透析药品的总额。

此外，为方便门诊透析、器官移植后服用抗排异药的参保职工减轻他们的就医负担，中国人寿与医保中心合作，为这部分人开通了即时结算服务。得益于大病医保的托底保障，截至2012年，共有224人享受到此项服务，即时垫付大病补偿金389万元。中国人寿正在与医保中心合作，扩大即时结算服务的范围，力争实现即时结算服务的全覆盖，以减少患者垫付资金的负担。

中国人寿在2003年与太原市医保中心建立了合署办公模式，在医保中心设立大病医保服务窗口，以一站式即时结算服务为目标，建立了从接案、初审、调查、理算、复核、赔付等全方位作业流程标准，较好地实现了低成本、高质量的运作。

相互合作 相互制约

为提高持续经营能力、提升服务水平，中国人寿强化与医保中心的合作，在风险管控、医疗机构的监督和医保日常管理等三个层面实现融入，形成合力。

通过发挥商业保险公司的管理技术优势，利用寿险经营的经验数据，中国人寿积极开展基金使用效率分析，定期对职工大病保险业务的经营情况和相关数据进行深入分析，查找风险点并提出建议，为各项政策的制定提供合理的数据支撑。

2010年起，中国人寿太原市分公司与医保中心共同成立了城镇职工医疗费用监督检查组，有效介入对定点医疗机构的监督管理。通过共同开展对定点医疗机构的专项检查和常规检查工作，遏制不合理收费300多万元。同时，中国人寿与医保中心成立了会审组，共同对定点医疗机构服务质量进行审核评价。审核不合格且经整改仍不合格者，医保中心将取消其定点医疗机构资格。

通过有效介入对定点医院的监督管理，共同搭建起了公司、医疗机构、医保患者三方相互制衡的平台，在遏制过度收费、引导合理消费以及优化医疗服务上取得明显成效。

太原市城镇职工大病医保虽经历了起伏波折，但总体上实现了保本微利的经营态势，也成功探索出一种“政府主导、合署办公、专业运作、主动服务”的运营模式。目前，综观全国各地层出不穷的医保运作模式，像太原市这样经历10年探索出的“低保费、高保障”且紧贴民生需求的大病医保，能否成为具有推广性的“太原模式”，值得关注。

（来源：中国保险报）