中國人壽“太原模式”受關注字號【2】

目前，大病醫保的受益人次由2003年的374人次/年增長到4363人次/年，給付金額由419.81萬元/年增長到8180.05萬元/年，中國人壽承擔的風險保額也由114.90億元/年提升到3176億元/年，累計已為3.99萬人次報銷了高達6.22億元的大病醫療費用，年度受益人數佔總參保人數的4.4％。。

“以前病人經常來醫院鬧事，現在已經沒有這樣的情況了，制度越來越好，老百姓也就越來越滿意。”太原市中心醫院副院長張靜說。

10年間，太原市城鎮職工大病醫保從降低起付線、提高封頂線、增加統籌支付范圍和比例等各個方面進行了調整，大幅提高了參保人員的醫療保險待遇和保障水平，讓看不起病、不敢看病和因病致貧等現象逐漸遠去。

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“要是醫院不收錢，我就做，收錢的話，我就做不了。”57歲的患者金女士，因患上尿毒症，長期透析達15年。

昂貴的透析費一直是透析患者最大的一塊心病，許多家庭因此承受了巨額的醫療費用。為改變這種狀況，2011年中國人壽和太原市醫保中心共同出台新政策，取消了透析費用的總額控制，按實際發生的治療費用進行結算，並增加可報銷透析藥品的總額。

此外，為方便門診透析、器官移植后服用抗排異藥的參保職工減輕他們的就醫負擔，中國人壽與醫保中心合作，為這部分人開通了即時結算服務。得益於大病醫保的托底保障，截至2012年，共有224人享受到此項服務，即時墊付大病補償金389萬元。中國人壽正在與醫保中心合作，擴大即時結算服務的范圍，力爭實現即時結算服務的全覆蓋，以減少患者墊付資金的負擔。

中國人壽在2003年與太原市醫保中心建立了合署辦公模式，在醫保中心設立大病醫保服務窗口，以一站式即時結算服務為目標，建立了從接案、初審、調查、理算、復核、賠付等全方位作業流程標准，較好地實現了低成本、高質量的運作。

相互合作 相互制約

為提高持續經營能力、提升服務水平，中國人壽強化與醫保中心的合作，在風險管控、醫療機構的監督和醫保日常管理等三個層面實現融入，形成合力。

通過發揮商業保險公司的管理技術優勢，利用壽險經營的經驗數據，中國人壽積極開展基金使用效率分析，定期對職工大病保險業務的經營情況和相關數據進行深入分析，查找風險點並提出建議，為各項政策的制定提供合理的數據支撐。

2010年起，中國人壽太原市分公司與醫保中心共同成立了城鎮職工醫療費用監督檢查組，有效介入對定點醫療機構的監督管理。通過共同開展對定點醫療機構的專項檢查和常規檢查工作，遏制不合理收費300多萬元。同時，中國人壽與醫保中心成立了會審組，共同對定點醫療機構服務質量進行審核評價。審核不合格且經整改仍不合格者，醫保中心將取消其定點醫療機構資格。

通過有效介入對定點醫院的監督管理，共同搭建起了公司、醫療機構、醫保患者三方相互制衡的平台，在遏制過度收費、引導合理消費以及優化醫療服務上取得明顯成效。

太原市城鎮職工大病醫保雖經歷了起伏波折，但總體上實現了保本微利的經營態勢，也成功探索出一種“政府主導、合署辦公、專業運作、主動服務”的運營模式。目前，綜觀全國各地層出不窮的醫保運作模式，像太原市這樣經歷10年探索出的“低保費、高保障”且緊貼民生需求的大病醫保，能否成為具有推廣性的“太原模式”，值得關注。

（來源：中國保險報）