中國人壽“太原模式”大病醫保：堅守初衷 惠民10年

人民網太原1月23日電（記者 彭亮）“要不是大病醫療保險給了我‘救命錢’，我可能堅持不到今天。”57歲的太原電機廠職工金某，正在太原市中心醫院進行血液透析治療。1999年，她被查出患有慢性腎功能不全，自此開始了長達十多年的治療歷程。

“一開始，每個月光做透析就要5000塊，都是自費。為了治病，家裡連買糧的錢都沒有了。”金某說，“規律透析要一周3次，為了省錢，隻能減少到一周2次或1次，什麼時候堅持不下去了什麼時候做，能維持保命就行。”

情況在2003年發生了變化。2003年，金某加入了太原市城鎮職工大病醫療保險。自此，她需要自付的治療費用逐年下降。2012年，金某透析治療發生的費用近10萬元，自費負擔部分僅1萬元，其余均由基本及大病醫保支付。

金某並不是唯一的受益者。在太原，參加了大病醫保的近百萬城鎮職工，都能夠享受到大病醫療費用報銷比例達到90%的待遇。

從5元到8元

十多年前，太原市由於籌資與保障水平較低，城鎮職工個人醫療費用負擔較重，“因病返貧”的現象時有發生。2000年10月，太原市政府下發了《太原市關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施方案》。

到2003年，經過太原市醫保主管單位的測算評估，太原市從3家商業保險公司中，選擇與中國人壽合作，從“利民”、“惠民”、“便民”的方向出發，通過簽訂協議的方式，明確雙方權責，建立了具有“基本+補充”、“普惠+特惠”特色的大病醫療保險模式。

10年的發展歷程，並非一帆風順。政府主導、商保補充的模式，必然會帶來政策思維和商業邏輯之間的反復磨合。

2005年之前，太原城鎮職工大病醫保的籌資標准是5元/人/月。由於籌資標准偏低，這一政策險些走上了“一年行、兩年平、三年停”的老套路。

所幸，對於相關各方來說，彼此的目標和方向是高度一致的。

“在承辦太原職工大病醫保的過程當中，我們得到了總公司和省分公司的大力支持，也不會因為短期經營效果不理想而放棄這項惠民業務。”中國人壽太原市分公司總經理張文慶說。

應對困局的措施也得到了太原市社保中心的積極支持。2005年，太原大病醫保的籌資標准提高到8元/人/月。它也順利邁過了發展歷程中的第一道難關。

變化與堅守

然而，挑戰注定會隨著發展進程而不斷出現。

2008年，中國人壽太原市分公司大病醫保業務經營出現虧損。情況在變化中，應對之法也在調整。同年，中國人壽建立風險備用金管理制度，用以調劑大病醫保基金盈虧，年度結余全部進入基金池，滾存到下一年度或用於提高保障水平，最大程度實現讓利於民。

虧損是多種因素共同作用的結果。惠民政策持續推出、醫保政策逐漸深入人心、醫療費用持續不斷的上漲，甚至包括人口老齡化的無聲到來。

如同尿毒症患者金某所說，“要是醫院不收錢，我就做，收錢的話，我就做不了了。” 金某指的是“透析”。她並不了解“籌資標准”或“起付線封頂線”，隻有最朴素的衡量：如果每次透析，自己自費的部分在費用總額的10%左右，那還負擔得起﹔如果自負比例太大，那隻能把每周3次的頻率降低，甚至不做。

2011年，太原市醫保中心和中國人壽共同出台新政策，取消了透析費用的總額控制，按實際發生的治療費用進行結算，並增加了可報銷透析藥品的總額。“開始大家都不知道有這項惠民政策，慢慢地，知道的人多了，報銷人數增加了，費用就增加了。”中國人壽山西省分公司副總經理武建平介紹說。

根據具體情況不斷調整應對、想方設法堅守政策初衷——這換來了太原市城鎮職工大病醫保在運行的10年之間總體上“保本微利”的經營狀況。“低保費、高保障”且緊貼民生需求的太原大病醫保，也因此得到了人社部領導的高度評價。

堅守，無止境

歷經10年的探索和發展，太原市城鎮職工大病醫保的參保人數從最初的11.5萬人擴展到99.25萬人﹔支付限額從起初的10萬元提高到了32萬元﹔大病醫療費用報銷比例一直保持在90%﹔10年累計為3.99萬人次報銷了總額達6.22億元的大病醫療費用。太原市也成為全國范圍內政企合作時間最長、覆蓋范圍最廣、參保職工受益最深的省會城市之一。

“一家公司能持續經營10年的這種情況，在全國比較鮮見，在省會城市更是絕無僅有的。”張文慶說。

“中國人壽在籌資水平較低的情況下，積極而為，為政府分憂，為參保職工承保了基本醫療封頂線以上的費用，保額從最初的10萬元提高到了目前的32萬元，使參保職工每年能夠享受40萬元的醫療保險待遇，因而，城鎮職工醫療保險年度最高支付限額超過了新醫改要求的社平工資6倍以上，統籌基金支付比例超過了新醫改要求的70%以上，在中部6省會城市中位居前列。”太原市人力資源和社會保障局副局長兼醫保中心主任歐陽湘晉評價說。

惠民10年，市社保中心、中國人壽、定點醫院、參保職工以及得到幫助的患者，各個相關方都希望“太原模式”能夠延續下去。與此同時，情況和態勢也在不斷變化中。

當老齡化悄然襲來，太原市65歲及以上人口達到33.3萬人時，未來的趨勢漸漸顯現：大病醫保受益人群進一步擴大。2012年，太原大病醫保的年度受益人數佔總參保人數的千分之4.4。今后兩三年，這個比例可能會迅速提高，賠付壓力亦將隨之增大。

發展中所遇到的困難和障礙，總是會不斷出現。“太原模式”能否做得更久更好，還需相關各方堅守初衷、因時制宜，不斷地探索與開拓。