医保资金账户知多少 看小病是不是反而不实惠

　　药品加成取消后，试点医院门诊药房费用并未增加。

　　试点医院医改后，就诊人数没有明显增加。

　　市民对医保资金账户的认识有误区。医保的个人资金账户与公积金不一样，医保资金并不是私有财产，而是医保公共资金分配的一种方式。举一个例子，当有人去世，家属可以领取他公积金账户中的余额，但不可以领取医保账户中的余额，因为这是统筹基金的一部分。

　　改革注重整体的公平，注重大病、重病患者的公平。医改的效果如何，最后要看能不能减轻老百姓的负担。这次调整，市民享受到了实惠，医疗服务调整的部分已经由医保账户承担，老百姓不需要现金支出，负担下降了，更重要的一点是，这次调整对于那些大病、重病的病人来说，受益是相当大的，这是整体公平而相对更侧重大病、重病患者的一种设计。同时，也引导大家看小毛小病就去二级医院或社区医院。

　　上海市政府医改市长顾问、复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿

　　前天起，华山医院北院、瑞金医院北院、仁济医院南院、第六人民医院东院这四家公立医院开始试点取消药品加成、调整医疗服务价格，成为2013年惠及民生的第一道大餐。然而，试点以来，市民有欣喜也有疑虑：门急诊费用上涨部分由医保账户支付，是否换汤不换药？药品取消加成，以后会不会还有医生开大处方过度治疗？昨天，晨报记者梳理出市民关注的十大问题，采访了上海市政府医改市长顾问梁鸿、市卫生局有关负责人以及三家试点医院的当家人，试图解读本次公立医院改革“破冰”背后的全局统筹、系统设计和渐进步骤。

　　1 现金没多付，医保多付了，算减负吗？

　　【疑问】四家试点医院普通门诊诊察费和急诊诊察费从14元/次调整为26元/次，也就是医保支付标准从8元/次调整为20元/次,而市民自己去窗口挂号所需支付的现金仍然是6元/次。不少市民因此提出疑问：虽然自己掏腰包的部分没变，但医保账户里的钱不也是自己的钱吗？

　　【解答】梁鸿表示，这是市民对医保资金账户的认识有误区。医保的个人资金账户与公积金不一样，医保资金并不是私有财产，而是医保公共资金分配的一种方式。“举个例子，当有人去世，家属可以领取他公积金账户余额，但不能领取医保账户余额，因为这是统筹基金的一部分。”

　　未来医疗制度保障将逐步完善，除了住院保障，还会涵盖门诊保障。因此，未来大趋势是把医保个人账户活化、弱化。

　　2 看小病是不是反而不实惠？

　　【疑问】一位年轻人去医院看个小病，最后配的药不多，而诊疗费比以前多支出了，即所节约的15%药价抵不上门诊费用多支出的12元，这样是不是反而没有得到实惠？

　　【解答】从这一案例来说确实如此。梁鸿说，医改的效果如何，最后要看能不能减轻老百姓的负担。这次调整，市民享受到了实惠。第一，医疗服务调整的部分已经由医保账户承担，老百姓不需要现金支出，负担下降了。第二点也是重要的一点，这次调整对于那些大病、重病的病人来说，受益是相当大的。如一个糖尿病病人，一年药费可能达到数千元乃至上万元，取消15%药品加成对他来说减轻了很大一部分负担。因此，这是整体公平而相对更侧重大病、重病患者的一种设计。同时，也引导大家看小毛小病就去二级医院或社区医院。

　　3 诊察费上涨,医生收入是否增加？

　　【疑问】门急诊诊察费等费用调整后，医生们的收入是否会增加？

　　【解答】从大趋势来说，医生们的收入会增加，但也不尽如此。市卫生局有关负责人表示，四家试点医院对于收入分配也要改革，将淡化业务收入，对医生做出综合绩效考核,包括看病效率、质量和专业规范，而不是单纯服务量多、收入就高。

　　瑞金医院北院相关负责人透露，已考虑在市民多支出的专家诊疗费中拿出一部分作为专家劳务收入。

　　4 试点医院如何维持原有收入？

　　【疑问】药品加成在医院收入中占了相当一部分比例。那么取消药品加成和调整医疗服务费用之后，医院能否维持原有收入、照常经营？

　　【解答】这次试点的目的还在于结构调整和提高效率。梁鸿表示，从卫生经济学的角度来说，药品取消加成，而医院支出不变，势必不能保持收支平衡。医院收入减少的部分并不是简单地靠门诊、急诊等的费用调整来弥补，设计的初衷也不是让这部分来弥补药品减少的那部分利润，而是对医院院长们提出了新的考验：怎样在适当补偿、减少亏空的前提下，提高服务效率、从而达到财务平衡？

　　药品加成取消后，医院更多是期待配套的补偿机制出台。目前，四家医院正在努力多开一些诊室，为周边病人提供更完善的服务。华山医院北院副院长吕飞舟表示，医院还没有全部启动，病床才使用了1/6，以后病人增加，运行成本会有所下降。

　　5 医生看病时间和质量是否会提升？

　　【疑问】宝山顾村的黄老伯告诉记者，以前基本上是“排队两小时看病两分钟”，而试点第一天去华山北院看病，医生至少问了10分钟的问题，从头到脚都问过了。诊察费等调整后，医生看病时间和质量是否会提升？

　　【解答】对此，几家试点医院负责人看法一致：诊疗费上涨是为了破除“以药养医”的一个手段，是对医生劳动付出的肯定，这与看病时间和看病质量并不直接挂钩。对医院来说，看病时间主要视患者人数而定。目前几家医院每天看病人次在1000人左右，由于人数较少，使得排队等候时间缩短，看病时间相应增加。

　　试点第一天，记者跟随几个病人在几家三甲医院看病，就诊时间都在10-15分钟，有的长达20分钟。而这一局面已经持续了大半个月，并不是从前天提高诊疗费开始。“医生都想尽力给病人多看看，但有时候病人太多，不得不加快节奏。”仁济医院南院神经内科一位副主任医生表示。

　　6 大处方、不合理用药和检查能否减少？

　　【疑问】药品取消加成，医生开大处方及不合理用药行为是否会减少？

　　【解答】上海已采用信息化管理技术，协同监管不合理的医疗行为。上海市卫生局有关负责人透露，每个医生的诊疗行为，都会在“医生工作站”信息系统被采集，系统会记录、分析、考核每位医生的行为。

　　瑞金医院北院院长助理、医务部主任陈海涛表示，医院有一套自己开发的软件来遏制大处方。如对一些慢性药品开药限制在21天，计算机还设置了“一个医生每次不得开药超过5种”。特别是抗生素，不同级别的医生有不同的用药权限。华山医院北院的后台系统中，已实现对每个医生、护士医疗行为的信息监控，一旦发现医生违规开出“大处方”，系统将立刻发出警示。仁济医院南院也通过计算机跟踪到每张处方及每个病人的用药费用。

　　7 能否斩断个别医生和药商间利益链条？

　　【疑问】如果一位医生和药商之间存在利益链，那么药品取消加成后，这一灰色链条是否会被斩断？

　　【解答】这一利益驱动仍然存在。上海市卫生局有关负责人认为，并不是通过取消药品加成来切断这种利益链，而是要通过对医生的监管。

　　昨天，某试点医院一位不愿透露姓名的医务人员表示,灰色链条的形成是个复杂的问题，不是靠一项措施就能解决的，“那些品德高尚的医生始终与灰色链条无涉，而对于一些医德较差的医生，也总能找到钻空子的方式。要斩断灰色链条，还是要靠系统的监管、医院的教育和医生的自律。”

　　8 会不会出现患者拥到试点医院“抢药”？

　　【疑问】取消药品加成后，会不会导致一些用药量大的病人都到试点医院去开药、以致就诊量剧增？

　　【解答】未来是否会有大批病人来买药，试点医院都称可能性不大。四家试点医院分别位于宝山顾村、浦东临港新城、闵行浦江镇和嘉定，位置偏远，主要辐射周边区域病人。

　　昨天，记者在几家试点医院采访发现，就诊人数并没有明显增加。陈海涛告诉记者，瑞金医院北院平均每天病人在800人-1000人，最多的一天出现在去年最后一天，达到1200人次。1月5日药品加成取消第一天，病人不到800人次。华山医院北院1月4日的门诊药房费用超过11万元，1月5日取消药品加成后，门诊药房费用反而减少了约1万元。

　　9 上海会借鉴国外医药分业模式吗？

　　【疑问】国外有医院和药房完全分开的模式，也就是医生只开处方，患者到外面药房而不是在医院买药，这种模式上海未来是否会借鉴？

　　【解答】这种模式叫医药分业。不过，任何一种模式都有利有弊。梁鸿表示。上海卫生局有关负责人则透露，我国有些城市曾试行过医药分业，但效果并不好，因为拿着处方出去买药不符合我国老百姓的就医习惯。此外，并不是把药房赶出去就能解决所有问题，如没有配套的改革措施跟进，也解决不了问题。

　　试点医院负责人表示，与国外不同，我国的医院药房主要任务是为大量门诊患者提供药品。而在今后医药分开过程中，医院药房和社会药房的功能很可能会向德国药房模式转变，即医院药房仅为住院患者提供用药，其他大量工作转由社会药房承担。

　　10 公立医院如何提高服务，让医院更姓“公”？

　　【疑问】公立医院面对的主要病人就是普通老百姓，如何能让病人花较少的钱得到优质的医疗服务呢？

　　【解答】作为医改试点医院，四家医院都在努力着。吕飞舟表示，希望通过医改，改变我国目前医生劳动价值与价格严重偏离的社会现象，使医生能够在劳动价值得到尊重、收入不错的条件下专心为病人看病，回归医疗的本质。