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新京報訊 （記者劉洋）因保險公司使用的相關理賠條例14年未曾修訂過，近日，朝陽法院向中國保監會發出司法建議，建議大幅修訂《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《比例表》）。
據了解，像器官摘除、皮膚燒傷等傷殘情況均不在該表理賠之列，導致受害者傷殘理賠困難。朝陽法院審理的此類案件中，70%的案件均因保險公司不接受調解而被判駁回。
致殘索賠“靠運氣”
據介紹，實際辦案中，當事人脾臟被摘除，投保了意外傷害保險卻遭保險公司拒賠，其拒賠的理由就是其傷害情況不在《比例表》內。隨后隻能由法院調解賠償。
法官介紹，如保險公司不同意調解，法院就隻能依據合同約定判決駁回原告的訴訟請求。據統計，在近三年朝陽法院審理的此類案件中，約70%的案件均因保險公司不接受調解而被判駁回。其中四成以上的原告都會上訴，但由於保險條款規定明確、傷害情況不在《比例表》內，即使上訴，案件悉數維持原判。
此外，法官介紹，在不同的財務核算時段，保險公司的態度往往不同。財務核算相對寬鬆時，保險公司才願意“救助性通融賠付”。也就是說，是否能拿到保險賠付要看“運氣”。
理賠條例滯后，部分傷殘索賠無依據
據悉，《比例表》是中國人民銀行於1998年制定，保監會成立后發布《關於繼續使用的通知》，明確各保險公司繼續按《比例表》執行。《比例表》關於殘疾等級、殘疾程度分為7級34項。記者注意到，這些項目主要集中於肢體殘疾。很多傷殘索賠無據可依。
法院經調研認為，相對於現代職業風險及活動以外危險的增加，《比例表》14年未作修訂，內容過於滯后。像器官摘除、皮膚燒傷等在《比例表》中均沒有，“甚至連骨折后造成部分活動功能受限致殘的都不在《比例表》中。”
案例
脾臟摘除、燒傷獲賠難
據朝陽法院介紹，2011年9月，49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”，被保險人為郝先生本人，保險金額為10萬元。兩個月后，郝先生因交通事故被撞傷，進行了脾臟切除手術，經司法鑒定，構成八級傷殘。
為此，郝先生向保險公司提出理賠申請，卻遭到拒絕。郝先生遂起訴到法院。因在《比例表》未找到對應賠付標准，根據自身傷殘程度，郝先生要求中國人壽保險股份有限公司北京市分公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。
另一名起訴該公司的李先生也在打著理賠官司。2009年4月，曹女士作為投保人、李先生作為被保險人向中國人壽保險股份有限公司北京市分公司投保了國壽意外傷害999急救保險。同年9月，李先生因“乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢”，全身25%燒傷，被鑒定為八級傷殘。而保險公司根據《比例表》稱李先生未達到賠付標准。李先生起訴要求理賠20萬元。
據法官介紹，上述兩起案件，經法官多次主持調解工作，中國人壽保險股份有限公司北京市分公司才同意通融理賠，最終，分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。（劉洋）
