意外險傷殘理賠規定滯后 法院建議保監會修訂

　　中國之聲《新聞縱橫》今日關注，買過意外傷害保險的消費者是否注意到保險合同中附加的一份《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》？這個《比例表》是保險公司對人身意外傷害事故理賠的重要依據，但法院在審判實踐中發現，14年前制定的規范嚴重滯后，甚至已經演變為保險公司拒賠、約束金融消費者權利的手段。因交通事故脾臟摘除，八級傷殘，保險公司拒賠，因意外事故燒傷25%，保險公司也不賠。法院經過調解使部分被保險人得到了賠償，但大量保險公司拒絕理賠的案件，被保險人面臨敗訴結局。

　　北京市朝陽區人民法院向中國保險監督管理委員會發出司法建議，建議重新起草或修訂現行《比例表》。

　　49歲的郝先生為自己投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”，保險金額10萬元，保險期內他因交通事故被撞傷，進行了脾臟切除手術，郝先生要求保險公司按傷殘程度給付3萬賠償金，遭到保險公司拒絕。

　　北京朝陽法院法官程惠炳：按照我們最高院的人體損傷殘疾程度鑒定標准的相關規定，脾臟切除確實是八級傷殘，根據保險合同當中比例表進行對比，應該是第四級，四級的比例是30%，但是保險公司沒有理賠，它的理由還是《比例表》中沒有明確約定。

　　法院多次調解，郝先生最終獲賠9000元。像郝先生這樣的遭遇並不少見，投保了國壽意外傷害999急救保險的李先生，因“乙炔火焰燒傷25%”，司法鑒定為八級傷殘。保險公司以因意外事故導致燒傷不屬於“意外傷殘”為由拒絕賠付，李先生要求支付保險賠償金20萬元，經法院調解，最終獲得13萬元。程惠炳法官告訴記者，1998年制定的《比例表》關於殘疾等級、殘疾程度分為7級34項，而這些項目主要集中於肢體殘疾，實踐中已經滯后。

　　程惠炳：在我們的審理實踐當中，除了脾臟切除的這一個案例外，還有全身燒傷、手指動脈斷裂、脊椎骨折、結腸切除等等一些比較罕見的殘疾情況，《比例表》中都沒有收錄。在相應的情況下，保險公司以此為由拒賠的情況也比較多。

　　據統計，約70%的此類案件因保險公司不接受調解而被判決駁回。

　　北京朝陽法院崔立斌：嚴格適用《比例表》的話，即使進入審判程序，大部分人也是得不到賠償的。

　　北京律師協會保險法專業委員會副主任馮修華認為，消費者投保意外險的目的就是為了保障受到意外傷害以后，能得到相應的賠償，自己的生活質量不受到太大影響，保險公司拒賠，以及訴訟敗訴，無異於雪上加霜。

　　馮修華：但是現在，他的期望落空，首先對保險業產生了不好的印象。第二點，可能認為法院沒有保護他們的合法權益，他們認為按照最高法院司法解釋來說他應該得到賠償，按照保險合同來說，在這一點又受到拒賠，對司法的公正性可能也會產生一定的影響。

　　《比例表》制定的初衷是為了規范人身保險殘疾程度的核定、統一殘疾程度核定標准、便於費率測算、約束保險公司給付行為，但是實踐中，保險公司出於減少風險、增加盈利的目的，已經將其演變為拒絕賠償、約束金融消費者權利的手段，一旦事故傷害在《比例表》中找不到明確的對應級別，保險公司一律拒賠。北京朝陽法院向保監會發出司法建議，盡快修訂《比例表》，專項檢查此類案件，敦促保險公司做合理賠償。

　　崔立斌：在新的《比例表》修改之前呢，建議保監會引導國內各保險公司，正確理解和適用《比例表》，對於被保險人的人身傷殘不處於保險合同約定的免除范圍的，應該按照與《比例表》最相接近的一項進行賠償，而不是說，不屬於《比例表》的就不賠償。

　　首都經貿大學保險系教授庹國柱對法院的司法建議表示支持，同時強調，保監會應該借鑒國際慣例，制定保險公司的理賠規則。

　　庹國柱：你的賠償表裡沒有，而你的除外責任裡也沒有，這種情況下，人家出於保護消費者利益的角度，保險公司都是賠償的，朝陽區法院的司法建議我覺得是非常好的，也是促進我們保險公司進一步改進保險服務，是有積極意義的。

　　目前，保監會還沒有正式回復。

　　崔立斌：保監會最新的回復是他們正在積極地准備給我們的回函，現在我們還沒有收到。