險企備戰人身意外險新標 賠付范圍增大

　　近日，由中國保險行業協會與中國法醫學會共同制定並完成的《人身保險傷殘評定標准操作細則》已通過專家評審，正式向行業下發。中保協表示，該《操作細則》對新傷殘標准的281個傷殘條目逐一進行解析，詳述了其醫學概念、診斷檢查方法、理賠 、法醫鑒定注意事項等內容，並在日常傷殘評定工作中合理應用。

　　據了解，今年6月，中保協聯合中國法醫學會共同發布了《人身保險傷殘評定標准》(下稱“新標准”)，該標准從2014年1月1日起實施，將成為商業保險意外險領域殘疾給付新的行業標准。

　　有保險業內人士告訴經濟導報記者，針對行業新標以及有關監管部門的要求，各險企均作出相應調整。“新的傷殘標准實際上是擴大了保險公司的承保責任，而且上升的幅度對於價格的影響還不小，因此很多公司將要漲價。”

　　保障范圍擴容

　　“一直以來，壽險業在意外險領域殘疾給付的行業標准，主要依據中國人民銀行於1998年發布的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(下稱‘原標准’)。但伴隨保險覆蓋面不斷擴大，工傷及交通事故傷殘等級的更加細化，原標准顯然已不能適應行業發展和消費者的現實需求。”談到新標准的出台，太平人壽山東分公司運營服務部理賠室主任岳書鋒接受導報採訪時如是說。

　　據了解，新標准對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了“擴容”。

　　在覆蓋范圍方面，新標准改變了原標准以肢體殘疾、關節功能喪失為主的情況，增加了神經精神和燒傷殘疾，擴大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經系統、眼耳、發聲和言語、呼吸系統、消化系統、泌尿和生殖系統、運動、皮膚等結構和功能等八大門類。新增了對心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結構損傷的20余種殘疾狀態條目﹔由於意外事故而造成的燒傷等皮膚殘疾也納入了新標准的保障范圍。

　　此外，在殘疾等級設置方面，原標准為7個傷殘等級34項，而新標准則擴展增加至10個傷殘等級共281項傷殘條目。特別是新增加的原標准未包括的8至10級的輕度傷殘保障有100余項，將大幅增加對保險消費者的殘疾保障程度。

　　中保協相關負責人表示，相比原標准，新標以世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類標准》即ICF為基礎，大幅擴展了對意外傷害保險的保障范圍，在傷殘分類、殘情條目和保障范圍覆蓋上處於世界同業標准的先進水平。

　　事實上，我國現行殘疾標准有多個層次和種類。以道路交通事故為例，對於保險行業新標准與公安部發布《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(下稱“道標”)產生沖突的可能，中國法醫學會技術標准科研部主任寧錦表示有這個可能。

　　寧錦表示，“在道路交通事故傷殘鑒定中，還應該使用道標，新制定的傷殘標准主要用於商業險的意外，但可能這兩項有交叉。所以，在新標准的制定中，充分考慮了道標的內容和保險人身傷殘的賠付條款，在條款上也做了一些調整。”

　　險企出招應對

　　根據新標准的要求，保監會早前向中保協及各險企下發了《關於人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》。《通知》要求，保險公司對需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應於2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對於已經生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行。此外，《通知》明確，保險公司應在每年3月15日前向保監會提交短期意外險產品的定價回顧報告。

　　針對上述要求，各保險公司都做了相應調整。農銀人壽保險股份有限公司(下稱“農銀人壽”)在給導報記者的採訪回復函中就表示，“公司第一時間成立了項目工作組，涉及產品、客服、核保理賠、IT等多個部門。目前，產品方面已經全部更新了殘疾標准，12月前將全部完成新產品報備，保証明年起新殘疾定義產品銷售。”

　　對於新舊標准的賠付差異，農銀人壽總公司相關負責人表示，“原標准中規定的賠償給付條件基本上都是器官和肢體的缺失、功能喪失、顯著缺損、顯著功能障礙等，受害人廣泛認為過於苛刻，一般損傷不能達到。且條目太少，列舉之外的損傷不能得到類比賠償。”

　　此外，舊標准與社會上廣泛使用和認可的道標以及《工傷賠償標准》等存在較大差異，不同的賠償標准之間不易認可。工傷事故、交通事故、人身侵權事故中的受害人根據不同的標准評定后獲得賠償。與此同時，意外險人身保險申請傷殘，而根據舊標准不能獲賠或者不能獲得同等級賠償的理賠糾紛眾多，舊標准的科學公正性受到社會普遍質疑。

　　岳書鋒也表示，“原標准中，殘疾項目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳，容易引發理賠糾紛和訴訟。”他認為，新標准的細化將使理賠工作更加人性化，客戶需要依據不同的傷情等級提供相應的理賠資料，涉及功能損失等的傷殘等級需要進行傷殘鑒定。

　　接受導報記者採訪的保險界人士普遍認為，新殘標實施后，理賠案件量會成倍增長，工作量會大大增加，理賠工作會因殘疾程度的確認而更加復雜。

　　而對於民眾普遍關心的意外險價格會否隨著條目的擴容而漲價，有業內人士表示，新的傷殘標准實際上是擴大了保險公司的承保責任，且上升幅度對價格的影響還不小，因此有不少公司將要漲價。對此，農銀人壽回復函稱，“目前，我公司對於老客戶採用了免費升級的方案，以回饋客戶對我們長期的支持。而對於新客戶，也採用暫不漲價的策略，但不承諾今后不作調整。”