新醫改6年大眾仍抱怨看病貴 什麼稀釋了醫改獲得感【3】

　　“現金病人”治出來的大處方

　　醫保病人看病需先刷醫保卡，非當地的醫保病人，無卡可刷，看病隻能自己先墊錢。這些病人，被醫院稱為“現金病人”。

　　現在，醫保部門對醫院大多實行了醫保費用的定額管理，同時進行自費比例的控制管理。但是，跨省的異地醫保人員或公費醫療等形式上的自費患者等，表面都是“現金病人”。他們既不佔用醫院的醫保定額指標，也無妨上級對醫院自費比例的管控，因此，這些病人最受醫院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費了。

　　例如，上述的湖北省社科院院長宋亞平，只是初期的感冒，也不發燒，卻被醫生開了醫保目錄范圍外的抗生素。后來，咨詢了專家，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。

　　跨省異地醫保的病人，也經常這般地“被自費”。前不久，有位患者在武漢住院后，僅一種非醫保目錄內的抗生素，就被自費了7000多元。“醫生事先沒有告訴我這種藥是不能報銷的。”他說。有些醫保定額管理壓力較大的醫院，正是靠這部分“現金病人”來調節和維持醫院總費用平衡的。一些“高大上”的著名醫院，主要病源正是來自各地的“現金病人”。

　　而實際情況是，現在幾乎人人都是醫保病人，隻不過因為種種原因，有些人形式上是“現金病人”，當他們把異地的醫療費用拿回當地醫保部門報銷后，就經常發現，報銷的比例有時很低。原因之一，是用了目錄范圍外的藥品等，而使用這些藥品時，醫生並沒有事先告知。

　　無論是門診或住院，管理部門都要求醫生事先告知患者，哪些藥和治療費用是自費的，但實際情況是，有的做到了，有的沒做到，或者沒有完全做到位，至少對“現金病人”沒有完全做到。

　　算不清的“打折”

　　“政策報銷比”與“實際報銷比”咋差那麼多？

　　在全民醫保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因為醫療費的總價居高不下，還在於患者的“實際報銷比”常常明顯低於“政策報銷比”。

　　所謂“政策報銷比”，是指剔除了自費部分后的報銷比例﹔而“實際報銷比”是包含了自費部分的報銷比例——患者的直接感受是來自這裡的，他們隻認“花出去多少錢，報回來多少錢”這筆賬。

　　轉診、大醫院自費比例高

　　現在，我國基本實現了人人醫保，這是歷史的巨大進步。但是，醫保看病，不等於自己不需要掏錢。

　　這是某省會城市部分三甲醫院2014年住院病人自費比例的數據：新農合病人轉診到省會三甲醫院就診的，自費率為57.93%﹔轉診到省會城市的城鎮職工，自費率36.48%﹔省會城市自身的醫保職工，自費率24.54%。無論是哪種情況，患者的“實際報銷比”都低於“政策報銷比”。什麼原因？

　　湖北省衛計委要求，基層醫療衛生機構基本藥物的使用量和銷售額不低於80%，二級醫療機構基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%，三級醫療機構基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%。基本藥物，是醫保可以全部報銷的藥品。

　　武漢著名的協和醫院和同濟醫院，目前都隻有部分科室接受醫保病人的就診，多數科室並非醫保的定點醫療單位。

　　轉診的層級越高，報銷的比例就越低，這是轉診的原則。以湖北當陽新農合農民為例，如果在鄉鎮醫院住院就醫，800元以內可全部報銷，800元以上則報銷85%﹔如果轉診到省級醫療機構，報銷比例就降為45%至55%。

　　級別高的醫院，基本藥物的使用比例就會相對較低﹔而轉診到高級別的醫院，報銷的比例也會因轉診而“打折”。基本藥物用得少了，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用。還有，材料費有的不能報銷，有的隻報一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因為不同地區的政策和醫療價格上的差異，導致病人個人負擔加重，等等。這樣綜合下來以后，“實際報銷比”會低於“政策報銷比”。

　　同樣的手術懸殊的收費

　　同樣是痔瘡手術，此院收費近4萬元，彼院隻需1萬元﹔此醫院術后要上導尿和引流管，彼醫院不用，不僅省費用，患者也少痛苦﹔從麻醉的環節看，前者半身麻醉，后者隻局部麻醉﹔從術后消炎環節看，前者持續一周以上，每天挂一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般隻挂兩天﹔前者對傷口不做任何局部的處理，后者堅持每天用廉價的中藥，對傷口進行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個很普通的手術，不同的醫院，手術的路徑和收費，竟有如此大的差別。

　　醫院的醫療費用，彈性還是很大的。對此，有人建議，對一些常見病，醫保可試行病種的定額管理。高於定額的費用，不能全部由患者來承擔，醫院也要承擔一部分﹔低於標准的，療效經過患者簽字認可的，可以對醫院實行獎勵。要讓醫院也產生少花錢、看好病的動力。

　　並非無解方程式

　　控制醫療費用過快增長，是醫改必須啃下的硬骨頭。

　　武漢市中心醫院副院長楊國良和武漢市第五醫院黨委副書記崔水保建議，政府應另外適當投入，通過購買商業醫療保險的途徑，補充解決大病治療費的問題，避免少數大病患者過多佔用多數醫保人員的參保費用。同時，要提高參保人員一般疾病的實際報銷比例，從面上減輕看病貴的“痛感”。

　　此外，不少人認為，現行的藥品政府採購體制，容易形成某種新的價格壟斷，不利於降低藥價。這種背景下，甚至出現了某些醫院的藥價高過藥店價格的現象。對此，湖北現在允許二級以上醫療機構探索以帶量採購的方式與藥品企業進行議價採購，藥品議價以全省二級以上醫療機構藥品集中招標的中標價格為議價基准，其最終採購價格不得超過基准價格﹔執行藥品零加成政策的醫療機構，按藥品的實際採購價格銷售。未執行藥品零加成政策的醫療機構，以實際採購價格按照國家和省價格主管部門規定的作價方法加成后銷售。

　　堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革，看病貴，就不會成為一個無解方程式。記者 顧兆農 付 文

　　(文中部分患者的姓名為化名)