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分享到QQ空間為貫徹落實國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會《關於開展城鄉居民大病保險指導意見》 (以下簡稱《指導意見》)，促進城鄉居民大病保險健康發展，保護參保群眾合法權益，近日，保監會印發了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》 (以下簡稱《辦法》)。
獨立核算嚴禁惡意競標
《辦法》要求，保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業務成本，據實列支大病保險經營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。《辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態風險調整機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。
另外，“隨著大病保險制度的逐步完善，各家公司對於這一業務帶來的潛在商機也有了更為充分的認識。尤其是今年以來，業務增長速度的放慢，也使得各家公司對於大病保險業務的爭奪更為激烈。”一位保險專家告訴記者，在大病保險業務的投標當中已經開始出現惡意壓價競爭、串通報價等不規范行為。
對此，《辦法》規定，投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應根據招標人提供的基本醫保經驗數據及提出的管理服務要求，科學預估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務措施等內容。投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者採取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息。
與投保重疾險並不沖突
“保險公司開展大病保險業務，應優先維護被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務質量、風險管理水平、醫療服務和費用監控能力，實現大病保險業務可持續發展，樹立良好的市場信譽。”保監會上述負責人稱，為加強大病保險的業務和財務管理，《辦法》要求保險公司對大病保險實行專項管理，由保險公司總公司對大病保險項目進行統一審核，並單獨核算和報告大病保險業務，實現大病保險業務與其他保險業務徹底分開，封閉運行。
為充分保障被保險人利益、確保保險公司的服務質量，《辦法》規定承辦大病保險的保險公司不得以任何形式向任何單位或個人支付手續費用或佣金，不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。保險公司應協同各地政府做好大病保險政策宣傳工作，但在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業保險產品。
記者注意到，《辦法》要求保險公司加強與基本醫保、醫療救助的銜接，提供大病保險的“一站式”即時結算服務，積極利用機構網絡優勢為被保險人提供異地就醫結算服務等，這些都是大病保險實際運行當中老百姓關注的焦點所在。作為基本醫療保險的拓展和延伸，大病醫保始終受到普通老百姓的焦點關注。但是記者從一些在蓉的保險機構處了解到，大病醫保與商業保險公司推出的重疾險還是有區別的，因此即使推出了大病醫保，市民還是要根據自己的實際情況來選擇商業保險已構建自己的健康保障體系。
注冊資本不低於20億 門檻較高
去年8月24日，國家發改委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保監會聯合發布《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確提出支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，同時提出要嚴格商業保險機構基本准入條件。
與六部委指導意見中僅要求商業保險機構“在中國境內經營健康保險專項業務5年以上、具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力、配備醫學等專業背景的專職工作人員以及商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務並提供業務、財務、信息技術等支持、能夠實現大病保險業務單獨核算”的粗線條規定不同，此次《辦法》對保險公司經營大病保險業務的資質要求進行了更為明確和具體的規定。
根據《辦法》規定，除專業健康保險公司外，開展大病保險業務的保險公司總公司注冊資本不得低於人民幣20億元或近三年內淨資產均不低於人民幣50億元。專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低於100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低於150%。此外，保險公司須在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗。
值得關注的是，《辦法》在對總公司的資質要求進行明確的同時，也對保險公司省級分公司開展大病保險業務設定了准入門檻。除要求總公司具有開展大病保險業務資質且批准同意開展大病保險業務外，《辦法》要求保險公司省級分公司近三年內無重大違法違規行為，並要在開展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，同時確保能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務。
