醫療險理賠並非全賠 看清條款再買保險

案例：一次交通事故中張女士腿部骨折，手術治療花費8000元。而張女士一直以為醫療事故的報銷比例是95%，可事實並非如此。

條款規定，被保險人住院花費中不超過5000元的部分，可獲得70%的賠償，5000-1萬元部分可獲75%的賠償，1萬-2萬元部分報銷比例為80%。2萬-4萬元部分報銷比例為90%。而隻有4萬元以上的花費才可以獲得95%的賠償。不僅如此，“免賠額”也在實際賠償中需要先行扣除。以張女士正好花費8000元計算，她的住院雜費及手術費保險金就是5000×70%+（8000-500-5000）×75%=5375元。

常有消費者抱怨，自己購買的醫療險條款中列明的賠付比例為80%或90%，但最后可能隻能賠到實際支出醫療費用的60%或50%，甚至更少，這是為何？

其實，這是因為醫療險理賠有很多限制條件。對於社保以外的用藥和設備可能不賠，病房每日標准有限制，不同等級醫院的報銷比例也有差異等等。

此外，報銷型產品可對被保險人發生的實際醫療費用給予比例賠付﹔而津貼型產品則根據住院天數、每日津貼額得出賠償總額。但在實際理賠過程中，往往會出現拿到手的遠少於花掉的情況。這其實是由於保險條款中存在諸多限制條件。

對報銷型醫療險來說，是否在社保范圍內用藥、單次住院免賠額、每次手術賠付上限等都是影響因素，而對津貼型產品來說，免賠天數、全年累計天數上限等也會影響到實際保障力度。因此，在投保時大家應對這些條款多加留意。

值得注意的是，一些醫療險對於被保險人選擇的醫院也有規定，在保險公司推薦的醫院進行治療往往可以獲得更高的賠付，反之，則可能不予理賠。所以，保險專家建議，即使有了醫療保險，治療費用也無法完全轉嫁。在投保時，應盡量選擇免賠額較低、賠償上限較高、免賠天數較低、全年累計天數較多的產品。（記者 宋婭 陳婷婷）