醫保卡套利利益鏈：“經營者”大街上“招攬生意”

醫院組織醫生和財務人員集體作假，隻要上海醫保參保人繳納一定的開票費，就可以為其開具一套完整真實的病歷及收費單據，助其騙取上海醫保基金。

近日，一起異地詐騙醫保窩案在上海市閘北區人民法院判決。“這是一件性質非常惡劣，影響也非常大的案件。”上海市醫保監督檢查所副所長陳金江對《第一財經日報》記者表示。

根據上海市閘北區人民法院的刑事判決書，被告人李承華，原系江蘇省泰興市天星衛生院院長，於2009年起授意該院幾名醫生和財務工作人員，為42名上海市醫保參保人員開具虛假的《住院費用明細匯總單》、《收費收據》以及《出院小結》，上述醫保參保人員則利用這些票據，向包括上海市閘北區在內的多家醫療保險事務中心共計騙取報銷醫療費約100多萬元。

根據上海的醫保政策，在外地醫院急診或急診住院的上海醫保參保人，可以憑借病人的《住院費用明細單》、《收費收據》以及《出院記錄》等材料，回到上海報銷相關醫療費用。

在今年1月初接受媒體採訪時，被告人、原天星衛生院主治醫生丁新民曾表示：“這個也不是什麼秘密，也沒有什麼秘密可言，大家都知道的。”

一旦造假形成共識，整個的流程就顯得公開而簡單：參保人將自己的基本信息提供給醫生，醫生寫個單子，到財務室繳納2000元的開票費，再把收據交給醫生，醫生就會開具假病歷給參保人。

虛構病歷上多是常見病，比如高血壓、冠心病。護士再把病人的體溫、服藥記錄補充進去，然后交給主治醫生簽字，一份病歷就完整了。

此外，還需要一張費用明細單，也需要編造住院費、藥費、氧氣費、檢查費等內容，再拿到財務開具發票。

票據完成后，參保人就可以拿著這些票據，回到上海醫保事務中心報銷。陳金江說，這一套流程，在天星衛生院的運作，就如同一個工廠的流水線一樣，順暢無比。

“這些參保人的報銷金額都在1萬元以下，報銷內容也基本相同。”陳金江說。

被告人陳琴2004年戶口從江蘇遷到上海，醫保關系也隨之遷入上海，因為天星衛生院裡有熟人，曾經帶公公去看病，並從醫生那裡聽說可以開具虛假票據的消息。於是陳琴找了三個上海醫保參保人陶雨蘭、韓群和陳國良，以每月200元的價格把參保人的醫保卡租借過來，自己到天星衛生院虛開發票，每次支付給醫生好處費2500元。

憑借天星衛生院開具的三套虛假的醫保報銷憑証，陳琴騙取了2.1萬元醫保報銷款。

“這其中，每個環節上的每個人，都是獲利者，但是嚴重損害了醫保基金的安全。”陳金江告訴本報記者，每開具一套虛假病例收到的2000元開票費，並未進入衛生院的賬戶，而是進入了李承華的另外一個賬戶。

此案的辦案檢察官曾表示，醫生每開具一套票據，可以獲得200元好處費。在今年年初的媒體採訪中，便有醫生稱，當時受到院長威脅，如果不做就待崗或者下崗。

而早在2010年，上海醫保監督檢查所便已盯上天星衛生院，並多次前往調查，由於一切票據均是醫院開具的，因此“查不出問題，最終還是在其他案件調查中，發現部分涉及此案的參保人員壓根兒沒去過泰興當地，才找到了突破口。”陳金江說。

陳金江對本報記者說，隨著異地騙保案件的增多，如果同一時間有來自一個地區的幾筆報銷單據，醫保事務中心的工作人員就會很警惕。“當然，還有一些判斷的指標，比如，如果是衛生院的單據，病床數不可能大於100，不可能有CT、核磁設備。”

2006年上海市閘北區警方破獲了一跨地區家族型詐騙醫保金案件，引發懷疑的原因之一就是發票中有一張CT檢測報告，而按照常理推斷，一個僅有3萬人左右的小鎮，醫院的醫療設備不可能非常完備。后來的實地調查也証實，該鄉衛生院確實沒有CT設備。

而類似天星衛生院的騙保，並非個案。李承華稱，自己的做法其實都是從別的衛生院那裡學來的。