大病保险驶入快车道 可持续发展面临挑战

人民网北京4月4日电 （张文婷）国务院总理李克强今年两次公开提及城乡居民大病保险（下称“大病保险”）。国务院医改办也给出了最后时间表：即今年6月底前所有省份要启动大病保险试点工作。在业界看来，大病保险今年将驶入快车道。来自中国保监会的最新统计数据显示，目前大病保险已在全国25个省的144个统筹地区全面推开，覆盖人口3.6亿。

2012年8月30日六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病医保正式启动。随后经过了超过半年的摸索，保监会于3月20日发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（下称《暂行办法》），对商业保险公司参与大病保险的具体细则进行了规范。其中，除了更强调资质和风险管理外，对盈利的规定也产生了微调，大原则仍主要是保本微利。

如今，大病保险已试点一年有余，试点地区城乡居民的医疗保障水平大幅提高，减少了“因病致贫、因病返贫”的问题。但是，由于各地的城镇居民基本医疗保险的情况不一样，使用和基金结余的情况也差异较大，各商业保险公司也在不断探索特色的运作模式。

辽宁模式:额度承保

因大病保险由地方政府进行统筹，因此不同地区在业务开展时间、筹资水平、报销范围等方面存在很大差异性。

例如辽宁采取的是额度承保方式，只要被保险人合规医疗费用达到起付线就可以得到补偿，从而使得“小病重症患者”也有机会得到帮助，真正缓解农村家庭的医疗费用负担。

按照规定，辽宁省参合农民就诊发生的合规医疗费用，享受大病保险赔付，全省统一补偿标准，统一保险机构，即经新农合补偿后，农民个人自付超过1万元部分，可享受到大病保险报销50%的政策，且不设封顶线。

数据显示，辽宁省大病保险补偿人次从6月底的2689人次增至11月底的17531人次，补偿金额从6月底的560万元增至11月底的7517万元，件均补偿金额从2084元提高到4288元，5个月件均补偿金额激增超一倍。

随着赔付率和补偿比例的提高，承保保险公司如何实现收支平衡呢？

根据六部委下发的文件，承保大病保险的商业保险公司要达到一定资质，并且一律按照“保本微利”的原则经营。此外，据中国人寿辽宁省分公司副总经理卢虎瑞介绍，大病保险业务由统筹节余基金或年度新增资金筹资，并不会增加农民负担。

大病保险可持续发展面临挑战

记者调查发现，大病医保制度实施一年来，令人忧心的一些情况开始显现，商业保险机构承办大病保险业务的，这部分财务报表数据并不乐观，大病保险业务亏损可能性较大。

造成这种尴尬处境的背后，筹资不足是保险业界普遍认为的不争事实。低水平的筹资对应的却是不断增长的医疗支出。经济社会发展的正常增长、过去应治未治的就医需求的释放、不合理就医和过度医疗都带来医疗费用的不断上涨，而这可能使大病保险可持续发展面临挑战。

本来商业保险机构承保大病保险业务是为了提高效率而特意进行的新尝试，但是由于缺乏制度制约，面对地方政府和医保部门、面对医院和医生、面对病患和投保人，保险公司既难以深入参与规则制定，也需要政府的大力支持才能开展对医疗机构的风险管控。

如果亏损面继续扩大，无疑将给大病保险制度的推广蒙上难以散去的阴影。因此，业界呼吁，大病保险制度的完善运行应总结目前的实践经验，需要尽快对筹资标准、报销范围、最低补偿比例、统筹层次，以及就医、结算管理制度、经办机构选择标准等基本政策进行合理而明确的规定。否则，大病保险制度不仅不能进一步放大保障效用，补充、延伸和拓展基本医疗保障制度，减轻有实际需求人民群众大病医疗费用负担，反而可能会阻碍多层次医疗保障体系的健全完善，妨碍全民医保制度建设的向前推进。