案件如何鑒定理賠？

　　保險合同約定的意外是指外來的、突發的、非疾病、非本意的使身體遭受傷害的客觀事件，並以該客觀事件為直接原因導致其身故或殘疾。意外事故需由被保險人或受益人進行舉証。

　　案例簡介

　　客戶倪先生分別於2007年、2008年在合眾人壽投保璀璨人生、睿智人生、福壽齊添等人身保險，其中壽險保額74萬元，意外傷害保險保額30萬元。

　　2012年5月18日被保險人因頭痛駕車去醫院看病，途中突發暈厥，被120送到附近醫院，CT檢查發現“蛛網膜下腔出血”，后轉診到省立醫院，一直處於深度昏迷狀態，搶救五天無效身故。公司在不到2天的時間內，依據醫學資料：自發性蛛網膜下腔出血、腦疝、呼吸循環衰竭，做出疾病身故、給付身故保險金74萬的理賠決定。

　　爭議

　　受益人稱被保險人自己開車去醫院看病途中昏迷，且有証據表明所駕車輛曾經撞倒路邊障礙物后才停下來，被120送附近醫院CT檢查：腦出血，在醫院搶救五天后身故，應該為意外導致腦出血身故。

　　事實與依據

　　被保險人發病后醫院病歷記載無頭部外傷改變(如頭皮外傷或顱骨骨折)記載，CT檢查提示：蛛網膜下腔出血﹔120接診記錄：“一過性意識不清約10分鐘，患者10分鐘前開車突然出現意識不清，約2分鐘后蘇醒，后嘔吐，為胃內容物”，無車禍及頭部外傷記載﹔其死亡討論記錄顯示：突發意識障礙1小時…，CT提示：蛛網膜下腔出血，終因腦疝、中樞性呼吸循環衰竭死亡。

　　被保險人影像學檢查：自發性蛛網膜下腔出血、腦疝形成，120接診記錄及住院病歷均描述為突發暈厥，特別是死亡病歷討論記載很清楚：自發性蛛網膜下腔出血-腦疝-中樞性呼吸循環衰竭死亡，為疾病身故﹔僅憑受益人主張有外傷史不能認定為意外身故。

　　分析

　　蛛網膜下腔出血(SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。它並非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現，其中70%-80%屬於外科范疇。臨床將蛛網膜下腔出血分為自發性和外傷性兩類。自發性蛛網膜下腔出血常見的病因為顱內動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約佔自發性蛛網膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有動脈硬化、腦底異常血管網症(煙霧病)、顱內腫瘤卒中、血液病、動脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療的並發症，但均屬少見。外傷性蛛網膜下腔出血常見於車禍、高墜等巨大暴力作用於頭部，造成顱骨骨折，損傷腦膜，導致蛛網膜下腔出血，影像學中常伴有“顱骨骨折、腦實質挫裂傷”等征象。

　　當然，此案被保險人發病至死亡僅5天，發病后1小時就進入深度昏迷，起病急，符合一般理解上的“意外”(意料之外)，但與保險合同條款約定的意外(外來、突發、非疾病、非本意的)有較大差距﹔即使該案件存在家屬聲稱的有車禍外傷病史，但受益人不能提供意外頭部受傷、並足以造成蛛網膜下腔出血的証據。保險公司在處理此類案件時必須結合必要的醫學知識、保險條款等做出合理結論，同時耐心做好客戶情緒上的安撫工作。

　　在理賠實務中偶爾出現被保險人原因不明身故，受益人主張意外身故，而保險公司往往按疾病身故處理，從而產生糾紛甚至訴訟。根據《保險法》第二十一條：受益人在事故發生后負有及時通知義務，特別是重大標的的事故更是要及時通知﹔《保險法》第二十二條：受益人在申請理賠時須提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度証明的義務。這類事故發生后受益人及時通知保險公司，並做好現場保護和固定証據，保險公司在接到報案應及時查勘或指導受益人提供相應資料。合眾人壽目前推出的“理賠報案短信提醒服務”部分有效地解決了這個問題，提高了理賠服務的滿意度。

(來源:中國網)