險企經辦新農合與大病保險並軌 農民保障再升級

人民網北京7月17日電（張文婷）近年來，隨著新農合制度的不斷發展和完善，新農合籌資水平和保障水平逐步提高。但還不能從根本上解決農民群眾“一個人得大病，全家陷入困境”的問題。為此，新農合制度實施了大病保險，在“保基本”的基礎上增加了“保大病”，有效減輕農民個人醫藥費用負擔。在貴州，隨著保障受益面的不斷擴大，越來越多的農民感受到“新農合大病保險”帶來的實惠。

此前，國務院常務會議曾指出：“要全面推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為保險資金，建立城鄉居民大病保險制度，提高大病患者醫療報銷比例。”這給已逐步走上正軌的大病保險制度更加明確地指出了發展方向，也為商業保險公司拓展大病保險市場打了一針“強心劑”。

新農合經辦與大病保險並軌：政企配合保障升級

貴州省六盤水市是城鄉居民大病保險試點中的獨特樣本。

早在2007年，貴州省六盤水市鐘山區創新新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）經辦服務方式，由政府委托中國人壽保險公司進行新農合基金經辦服務﹔2012年，伴隨城鄉居民大病保險試點的落地，六盤水市鐘山區又成為貴州首個試點縣區，從新農合結余基金中劃出一定額度作為保險資金，用於購買大病保險，參合農民由“保基本”進一步提升為“保大病”，保障力度隨之增強。

家住六盤水市鐘山區杉樹林社區呂某就是此次保障“升級”的直接受益者。

2014年，呂某個人繳納新農合基金70元，政府從新農合統籌基金中拿出28元為其投保商業大病保險。2014年9月至10月，呂某因陣發性心房纖顫共住院治療4次，共花費醫藥費用6.88萬元，新農合補償3.23萬元,大病理賠1.63萬元，新農合實際補償比46.89%,大病實際補償比23.64%,兩項實際補償比為70.53%。

透過呂某的例子不難看出，隨著大病保險政策的逐步完善，六盤水市新農合大病保險的保障力度也明顯提升，有效緩解了農村群眾因病致貧、因病返貧的問題。

此外，貴州省六盤水市推行由中國人壽一家保險機構經辦新農合業務經辦與大病保險並軌的方式，降低了政府運營成本，政企配合進行優勢互補。新農合基金採取委托管理模式后，政府通過向中國人壽購買服務就可以實現集中精力統籌規劃、制定政策、籌集資金和行政監管﹔其次，商業保險機構參與新農合管理，實現了政府職能的轉變，促進政府實現“管辦分離”，提高了服務效率，也便於對定點醫療機構的監督。

最為關鍵的是，由於商業保險機構作為獨立於政府之外、依法運營的市場主體，有效減少各種外部干擾，可以充分運用專業的精算和風險控制技術，協助政府改進“新農合”方案設計，對起付線、報銷比例和封頂線的設置有了更為周密的計算，同時對病人的費用控制方面起到更好的監督作用，避免了人情支付、過度醫療等行為。

據了解，六盤水市新農合委托管理模式建立獨立審計制度，保障新農合基金“物盡其用”﹔同時，商業保險機構也執行收支兩條線管理，防止基金挪作他用。

據中國人壽六盤水分公司負責人介紹，自2013年公司各經辦服務中心全面接受政府委托審核支付新農合基金服務以來，截止2015年5月，共審核補償523.56萬人次，受委托支付補償審核基金133534.36萬元。審扣不合理費用3836.67萬元，虛假賠案54件，拒賠額度299.57萬元。

距離“一站式”結算服務還有多遠？

商業保險經辦新農合與大病保險是新生事物，還處於摸索階段。據記者了解，像六盤水這樣的新農合經辦與大病保險並軌方式在貴州並未全省推行，目前屬於“區域模式”。

對此，貴州省保監局相關負責人坦言，目前，貴州省完全實現大病保險”一站式“結算還存在“最后幾公裡”的問題，而數據對接是關鍵難點，貴州省衛計委自2014年起就已經組織新農合信息系統運營維護商、大病保險承辦商共同研發“一站式”服務平台，從技術層面上盡快實現兩大信息管理系統的數據對接，使參合農民在兩套政策下都能獲得報賬、理賠的“一站式”服務。