醫生開的藥 為啥吃不完

　　制圖：宋 嵩

　　【開欄的話】

　　生病看醫生，為何醫生開的藥經常吃不完？家裡剩藥一堆，除了浪費，還有什麼危害？防止過度開藥，有什麼制度防范？海外如何規范用藥的？今日起，本版關注合理開藥問題，剖析過度開藥的深層原因，試圖找尋杜絕大處方的“處方”，以饗讀者。

　　一問 藥吃不完根源何在

　　與以藥補醫不無關系，患者有時也主動要求多開

　　記者：得病了去醫院，往往開一堆藥吃不完。兩天病好了，藥開了7天，是醫生趨利、要多掙錢嗎？還是跟醫學的不確定性、患者的“見好就不吃了”的服藥習慣有關？

　　張曉樂：開的藥吃不完，原因比較復雜。一方面可能存在醫院趨利的因素。絕大多數醫院不鼓勵醫生開大處方，能夠達到衛生行政部門要求的藥佔比不能超過45%的要求，即藥品佔醫療業務收入比例不超過45%。但醫院的收入比較單一，特別是中小醫院對藥品的依賴比較強。在很多地方，政府投入的比例隻佔公立醫院收入的10%—20%，在經濟欠發達地區，這個比例就更低。

　　另一方面是患者的原因。一些患者主動要求醫生多開藥、開好藥。幾年前，我曾經對300個門診患者進行調查，了解患者的藥物使用率。慢性病人藥物的使用率最高達80%以上，除非是換藥或者是藥物出現不良反應，才出現停藥，所以手頭存藥比較多。而普通門診尤其是急診患者藥物使用率比較低，不按醫囑服藥，也會剩下藥。腹瀉、頭疼的患者有時開了藥，吃了幾次，症狀消失了，就不吃了。還有的開了藥壓根就沒吃。

　　解立新：醫生開的藥大於患者所需要的用藥，這與以藥補醫不無關系。公立醫院補償不到位，藥品收入要佔相當的比重。

　　另一方面，出於自我保護，醫生也會多開藥。醫生按適應症和治療指南開藥，假如開5—7天的藥，醫生會就高按7天開藥﹔可開可不開藥時，醫生會選擇開藥。如果出現醫療糾紛，醫生這樣開藥就不會承擔責任。醫患關系緊張，讓醫生處處提防，防止因沒開足量的藥被患者找麻煩。

　　記者：如何區分正常的、必要的藥品剩余和過度開藥？

　　張曉樂：正常剩余藥品還是過度開藥，目前還不好區別。藥品多少合適，隻能是根據病情來判斷。如果對臨床醫生的醫療行為過多干預，醫生就沒法給病人看病了。

　　二問 過度開藥有何后果

　　造成資源浪費或不規范用藥，或致疾病無藥可治

　　記者：開藥過度也好，合理范圍也罷，剩下的藥怎麼辦？

　　張曉樂：醫生開藥有點像家裡做飯，或多或少會有剩余。有的藥吃不完，下次還能用，可以放入家庭的小藥箱，如常見的感冒藥。但有些藥物不能隨便囤著下次用，比如上次感冒細菌感染症狀明顯，醫生開了抗菌藥，而這一次是病毒性感冒，患者把上次開的抗菌藥拿出來用就不對了。有的藥物不用於常見病，可能吃一兩次就夠了，剩下的藥物就永遠剩下了，其實造成了藥品資源的浪費。

　　記者：剩藥再吃，到底會有什麼危害？

　　張曉樂：飯都不能多吃，就不要說藥品了，是藥三分毒。剩藥過多並不保險，藥品有保質期，過了保質期的藥就不能再吃。

　　另外，一些藥品有特殊的存放要求，如果不符合存放條件，藥物容易失效，這些藥物對人體都會造成傷害。

　　解立新：與歐美日本等國比較，我國患者依從性差。比如胃潰瘍，應該連續吃藥28天，患者擔心藥物的副作用，有的隻吃3—4天。

　　其實，不規范吃藥不僅治療效果會打折扣，導致病情延誤，甚至出現並發症，比藥品的副作用危害更大。特別是抗菌藥，不規范使用導致病毒出現耐藥性，最終可能會無藥可治。

　　記者：如何減少藥品浪費？藥品小包裝管用嗎？

　　張曉樂：目前，我國藥品包裝太小了，甚至有3片裝的，造成包裝資源的浪費。

　　在香港藥品包裝都是大包裝的，有500—1000片的，按患者的需要進行分裝。我們應該按患者的用量開，吃幾片就開幾片，而不是按瓶或盒來開，以減少浪費。

　　解立新：如何解決好這個問題，需要完善相關的制度，綜合考慮各方的利益。比如廠家要設計合理的包裝，要考慮分裝費用誰來承擔，同時需要做好健康教育，在公眾中科普合理用藥的知識。

　　三問 規范開藥有何制度

　　有藥佔比規定、醫保制度保障，但公立醫院補償還需到位

　　記者：目前有沒有制度防范“大處方”？

　　張曉樂：防止“大處方”有制度來規范。一是衛生部門考核醫院的藥佔比不能突破45%。在醫院的日常管理中，會對醫生高出平均金額的處方進行處方點評，患者是否為危重急症患者，為何要開更多的藥和更貴的藥，醫生開處方的過程會得到實時的監控。

　　二是醫保制度的規定。醫保不僅對醫院實行總額預付，超出部分要醫院承擔，對於患者用藥量，各地也都有一個大致的規定。北京的規定是，急診3天、普通門診7天、慢性病患者15天，10種特殊疾病，包括三高、癌症等，可以開1個月的量。歸根到底，杜絕大處方，切斷以藥補醫的鏈條，要從體制上找原因，對公立醫院補償到位，不要讓醫院靠賣藥掙錢。

　　解立新：在解放軍總醫院，信息系統充當著電子警察的作用，實時監控醫生的用藥情況。一旦被確認為大處方，對相關醫生會進行警告、公示、限制處方權等一系列的處罰措施。

　　記者：有的患者尤其是一些慢性病患者，反而覺得醫生開藥少。開藥問題，有人嫌多有人嫌少，怎麼解決？

　　張曉樂：慢性病患者開一個月的藥，都覺得少。而普通門診患者7天的藥都用不完。開多開少，不在於開多少天，而在於是否為病情所需。在日常門診中，慢性病患者只是為了開個藥就到醫院就診，這個比例很高。這個虛高的門診量，讓本來緊缺的優質醫療資源陷入純粹事務性和重復性勞動，騰不出時間來處理疑難雜症。在香港，慢性病患者最多可以開6個月的藥。適當增加慢性病患者拿藥量，不僅能減少患者的取藥負擔，也能有效利用優質醫療衛生資源，把好鋼用在刀刃上。

　　解立新：患者開藥的周期的長短，醫保部門應根據疾病譜變化實行動態調整。比如慢性阻塞性肺疾病與吸煙、天氣、老齡化相關，需要患者長期終生服藥。目前醫保政策還隻能是一周開一次，患者隻能不停地上醫院開藥。有關部門應定期調整，方便患者開藥。