中國人壽將推專屬大病保險產品【2】

新農合模式成熟可復制推廣

2009年國務院明確了在確保資金安全前提下，“探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”，全國陸續出現了中國人壽參與的“宜興模式”、“新鄉模式”、“洛陽模式”和“番禹模式”，以及中國人保健康參與的“湛江模式”、太平洋保險參與的“江陰模式”。其中“洛陽模式”令政府管理成本降費8成。

數據顯示，最近幾年，由於商業保險機構參與新農合基金管理與后續理賠服務，使新農合業務基金規模增長迅速。2011年新農合基金支出達到1710.2億元，相比於2010年基金支出1187.8億元，規模已增長了40%。隨著新農合基金規模擴大，基金的管理面臨更大風險。衛生部副部長劉謙說：“積極推進商業保險機構參與新農合業務，旨在提升醫療保障基金抵御風險的能力，保障關乎民生的基金安全。”中國人壽有關負責人介紹經驗時說：“新農合業務由商業保險公司運作將大力提高社保基金的運作效率，同時也能更好的提高抵御風險能力。”

在中國人壽的新農合管理經驗中，最值得分享的是“洛陽模式”。從2007年1月，洛陽市政府與洛陽國壽簽訂了委托承辦協議，從當年1月起，把五縣七區260多萬人的新農合補助支付業務通過政府購買服務的方式，委托洛陽國壽經辦。洛陽政府於2008年9月和2009年7月，又主動擴大經辦范圍，將全市17個縣（區）城鎮居民基本醫療保險和洛陽伊川縣城鎮職工基本醫療保險交由洛陽市分公司經辦。2011年，洛陽市分公司服務新農合參合人員262萬人，當年新增管理資金6.02億元，共為255萬人次提供醫療費用補償支付服務，支付金額4億元。

面對洛陽高達4億元、涉及262萬人的新農合基金的管理和服務，中國人壽採用了 “一分二合三統”為核心內容的經辦模式，使經辦業務最終獲得了政府滿意、參合群眾滿意、醫療機構、公司四方滿意的共贏局面。

在“洛陽模式”中，“一分”，即堅持“管辦分離”。“管辦分離”是政府通過購買服務的方式，把新農合業務的信息管理、費用審核、報銷支付等事務性工作分離出去，委托洛陽國壽經辦。政府則負責政策的制定、基金的籌集、監督、審計等運行情況的管理。

“二合”，即“整合經辦資源、聯合防范風險”。洛陽國壽接手新農合之初，就發揮專業優勢，整合公司資源，建立專業化管理隊伍，與政府醫療管理部門共同形成監管合力，防范醫療風險。洛陽國壽在信息系統、操作流程、報銷資料、報銷標准、費用審核、支付結算等方面，實現了全市各項醫保制度的無縫對接，有效地解決了參合群眾同時參加兩種以上醫療保險，要到不同部門辦理報銷手續的難題，使參合群眾享受“一站式”的服務，獲得參合群眾的好評。

“三統”，即“統一管理軟件、統一審核標准、統一結算支付”。比如，中國人壽為洛陽290多家定點醫院、2,000多個定點村衛生所提供統一的管理軟件，最終，群眾到各級定點醫院就診，出院時可在醫院服務窗口直接報銷，隻需支付自己負擔的部分，既方便又快捷。

2010年洛陽市委托中國人壽經辦城鎮居民基本醫療保險業務的委托管理費用僅為168萬元，而根據河南洛陽市社會保險事業管理局的測算，如若由洛陽市政府運營，則需要財政投入每年約1,000萬元。也就是說，由險企經辦的新農合醫保，管理成本要比由政府投入人力物力降費80%。

中國人壽將著力在全國范圍內復制推廣新農合的成功模式，讓更多的參合群眾受益。