醫保資金賬戶知多少 看小病是不是反而不實惠

　　藥品加成取消后，試點醫院門診藥房費用並未增加。

　　試點醫院醫改后，就診人數沒有明顯增加。

　　市民對醫保資金賬戶的認識有誤區。醫保的個人資金賬戶與公積金不一樣，醫保資金並不是私有財產，而是醫保公共資金分配的一種方式。舉一個例子，當有人去世，家屬可以領取他公積金賬戶中的余額，但不可以領取醫保賬戶中的余額，因為這是統籌基金的一部分。

　　改革注重整體的公平，注重大病、重病患者的公平。醫改的效果如何，最后要看能不能減輕老百姓的負擔。這次調整，市民享受到了實惠，醫療服務調整的部分已經由醫保賬戶承擔，老百姓不需要現金支出，負擔下降了，更重要的一點是，這次調整對於那些大病、重病的病人來說，受益是相當大的，這是整體公平而相對更側重大病、重病患者的一種設計。同時，也引導大家看小毛小病就去二級醫院或社區醫院。

　　上海市政府醫改市長顧問、復旦大學社會發展與公共政策學院院長梁鴻

　　前天起，華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、第六人民醫院東院這四家公立醫院開始試點取消藥品加成、調整醫療服務價格，成為2013年惠及民生的第一道大餐。然而，試點以來，市民有欣喜也有疑慮：門急診費用上漲部分由醫保賬戶支付，是否換湯不換藥？藥品取消加成，以后會不會還有醫生開大處方過度治療？昨天，晨報記者梳理出市民關注的十大問題，採訪了上海市政府醫改市長顧問梁鴻、市衛生局有關負責人以及三家試點醫院的當家人，試圖解讀本次公立醫院改革“破冰”背后的全局統籌、系統設計和漸進步驟。

　　1 現金沒多付，醫保多付了，算減負嗎？

　　【疑問】四家試點醫院普通門診診察費和急診診察費從14元/次調整為26元/次，也就是醫保支付標准從8元/次調整為20元/次,而市民自己去窗口挂號所需支付的現金仍然是6元/次。不少市民因此提出疑問：雖然自己掏腰包的部分沒變，但醫保賬戶裡的錢不也是自己的錢嗎？

　　【解答】梁鴻表示，這是市民對醫保資金賬戶的認識有誤區。醫保的個人資金賬戶與公積金不一樣，醫保資金並不是私有財產，而是醫保公共資金分配的一種方式。“舉個例子，當有人去世，家屬可以領取他公積金賬戶余額，但不能領取醫保賬戶余額，因為這是統籌基金的一部分。”

　　未來醫療制度保障將逐步完善，除了住院保障，還會涵蓋門診保障。因此，未來大趨勢是把醫保個人賬戶活化、弱化。

　　2 看小病是不是反而不實惠？

　　【疑問】一位年輕人去醫院看個小病，最后配的藥不多，而診療費比以前多支出了，即所節約的15%藥價抵不上門診費用多支出的12元，這樣是不是反而沒有得到實惠？

　　【解答】從這一案例來說確實如此。梁鴻說，醫改的效果如何，最后要看能不能減輕老百姓的負擔。這次調整，市民享受到了實惠。第一，醫療服務調整的部分已經由醫保賬戶承擔，老百姓不需要現金支出，負擔下降了。第二點也是重要的一點，這次調整對於那些大病、重病的病人來說，受益是相當大的。如一個糖尿病病人，一年藥費可能達到數千元乃至上萬元，取消15%藥品加成對他來說減輕了很大一部分負擔。因此，這是整體公平而相對更側重大病、重病患者的一種設計。同時，也引導大家看小毛小病就去二級醫院或社區醫院。

　　3 診察費上漲,醫生收入是否增加？

　　【疑問】門急診診察費等費用調整后，醫生們的收入是否會增加？

　　【解答】從大趨勢來說，醫生們的收入會增加，但也不盡如此。市衛生局有關負責人表示，四家試點醫院對於收入分配也要改革，將淡化業務收入，對醫生做出綜合績效考核,包括看病效率、質量和專業規范，而不是單純服務量多、收入就高。

　　瑞金醫院北院相關負責人透露，已考慮在市民多支出的專家診療費中拿出一部分作為專家勞務收入。

　　4 試點醫院如何維持原有收入？

　　【疑問】藥品加成在醫院收入中佔了相當一部分比例。那麼取消藥品加成和調整醫療服務費用之后，醫院能否維持原有收入、照常經營？

　　【解答】這次試點的目的還在於結構調整和提高效率。梁鴻表示，從衛生經濟學的角度來說，藥品取消加成，而醫院支出不變，勢必不能保持收支平衡。醫院收入減少的部分並不是簡單地靠門診、急診等的費用調整來彌補，設計的初衷也不是讓這部分來彌補藥品減少的那部分利潤，而是對醫院院長們提出了新的考驗：怎樣在適當補償、減少虧空的前提下，提高服務效率、從而達到財務平衡？

　　藥品加成取消后，醫院更多是期待配套的補償機制出台。目前，四家醫院正在努力多開一些診室，為周邊病人提供更完善的服務。華山醫院北院副院長呂飛舟表示，醫院還沒有全部啟動，病床才使用了1/6，以后病人增加，運行成本會有所下降。

　　5 醫生看病時間和質量是否會提升？

　　【疑問】寶山顧村的黃老伯告訴記者，以前基本上是“排隊兩小時看病兩分鐘”，而試點第一天去華山北院看病，醫生至少問了10分鐘的問題，從頭到腳都問過了。診察費等調整后，醫生看病時間和質量是否會提升？

　　【解答】對此，幾家試點醫院負責人看法一致：診療費上漲是為了破除“以藥養醫”的一個手段，是對醫生勞動付出的肯定，這與看病時間和看病質量並不直接挂鉤。對醫院來說，看病時間主要視患者人數而定。目前幾家醫院每天看病人次在1000人左右，由於人數較少，使得排隊等候時間縮短，看病時間相應增加。

　　試點第一天，記者跟隨幾個病人在幾家三甲醫院看病，就診時間都在10-15分鐘，有的長達20分鐘。而這一局面已經持續了大半個月，並不是從前天提高診療費開始。“醫生都想盡力給病人多看看，但有時候病人太多，不得不加快節奏。”仁濟醫院南院神經內科一位副主任醫生表示。

　　6 大處方、不合理用藥和檢查能否減少？

　　【疑問】藥品取消加成，醫生開大處方及不合理用藥行為是否會減少？

　　【解答】上海已採用信息化管理技術，協同監管不合理的醫療行為。上海市衛生局有關負責人透露，每個醫生的診療行為，都會在“醫生工作站”信息系統被採集，系統會記錄、分析、考核每位醫生的行為。

　　瑞金醫院北院院長助理、醫務部主任陳海濤表示，醫院有一套自己開發的軟件來遏制大處方。如對一些慢性藥品開藥限制在21天，計算機還設置了“一個醫生每次不得開藥超過5種”。特別是抗生素，不同級別的醫生有不同的用藥權限。華山醫院北院的后台系統中，已實現對每個醫生、護士醫療行為的信息監控，一旦發現醫生違規開出“大處方”，系統將立刻發出警示。仁濟醫院南院也通過計算機跟蹤到每張處方及每個病人的用藥費用。

　　7 能否斬斷個別醫生和藥商間利益鏈條？

　　【疑問】如果一位醫生和藥商之間存在利益鏈，那麼藥品取消加成后，這一灰色鏈條是否會被斬斷？

　　【解答】這一利益驅動仍然存在。上海市衛生局有關負責人認為，並不是通過取消藥品加成來切斷這種利益鏈，而是要通過對醫生的監管。

　　昨天，某試點醫院一位不願透露姓名的醫務人員表示,灰色鏈條的形成是個復雜的問題，不是靠一項措施就能解決的，“那些品德高尚的醫生始終與灰色鏈條無涉，而對於一些醫德較差的醫生，也總能找到鑽空子的方式。要斬斷灰色鏈條，還是要靠系統的監管、醫院的教育和醫生的自律。”

　　8 會不會出現患者擁到試點醫院“搶藥”？

　　【疑問】取消藥品加成后，會不會導致一些用藥量大的病人都到試點醫院去開藥、以致就診量劇增？

　　【解答】未來是否會有大批病人來買藥，試點醫院都稱可能性不大。四家試點醫院分別位於寶山顧村、浦東臨港新城、閔行浦江鎮和嘉定，位置偏遠，主要輻射周邊區域病人。

　　昨天，記者在幾家試點醫院採訪發現，就診人數並沒有明顯增加。陳海濤告訴記者，瑞金醫院北院平均每天病人在800人-1000人，最多的一天出現在去年最后一天，達到1200人次。1月5日藥品加成取消第一天，病人不到800人次。華山醫院北院1月4日的門診藥房費用超過11萬元，1月5日取消藥品加成后，門診藥房費用反而減少了約1萬元。

　　9 上海會借鑒國外醫藥分業模式嗎？

　　【疑問】國外有醫院和藥房完全分開的模式，也就是醫生隻開處方，患者到外面藥房而不是在醫院買藥，這種模式上海未來是否會借鑒？

　　【解答】這種模式叫醫藥分業。不過，任何一種模式都有利有弊。梁鴻表示。上海衛生局有關負責人則透露，我國有些城市曾試行過醫藥分業，但效果並不好，因為拿著處方出去買藥不符合我國老百姓的就醫習慣。此外，並不是把藥房趕出去就能解決所有問題，如沒有配套的改革措施跟進，也解決不了問題。

　　試點醫院負責人表示，與國外不同，我國的醫院藥房主要任務是為大量門診患者提供藥品。而在今后醫藥分開過程中，醫院藥房和社會藥房的功能很可能會向德國藥房模式轉變，即醫院藥房僅為住院患者提供用藥，其他大量工作轉由社會藥房承擔。

　　10 公立醫院如何提高服務，讓醫院更姓“公”？

　　【疑問】公立醫院面對的主要病人就是普通老百姓，如何能讓病人花較少的錢得到優質的醫療服務呢？

　　【解答】作為醫改試點醫院，四家醫院都在努力著。呂飛舟表示，希望通過醫改，改變我國目前醫生勞動價值與價格嚴重偏離的社會現象，使醫生能夠在勞動價值得到尊重、收入不錯的條件下專心為病人看病，回歸醫療的本質。